RUMAH SAKIT Dr. J. H.

AWALOEI MANADO
Jl. RAYA MANADO-TATELI, DESA TATELI SATU, KECAMATAN MANDOLANG
KABUPATEN MINAHASA-SULAWESI UTARA
Telp. 0431-7293274, Email: office@awaloei-hospital.com
TATELI SATU, 95661

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………
Umur : …………. th
Alamat : ………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
Telp : …………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya dari diri saya sendiri sebagai *orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali
dari :
Nama : ……………………………………………………………………………….....
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………….
Umur : …….....th
Alamat : ………………………………………………………………………………….
Diagnosa : ………………………………………………………………………………….

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mmengerti segala hal berhubungan dengan penyakit
tersebut, maka kami MENOLAK untuk dirujuk ke ………………………………………………
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggungjawab kami (keluar) dan kami tidak akan
memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Minahasa, ….……………… 20…..

Pukul : ……. WITA

Yang Memberi Penjelasan Pasien/Keluarga Saksi/Perawat

(………………………) (………………………) (……….……………..)