KRI SAINS MEDICAL CENTER

JL. Apus Utara No .1, Gadungsari,Tirtoyudo Kab. Malang

Telp. 0341-8592063 / 0813 2713 0742 Fax. 0341-8592063
Email : smckri22@gmail.com
PT. SAINS MANDIRI CIPTA

Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : …………………………………………………………………………………………….L / P
Tanggal lahir : ……………………………………………..Umur………………………………….Tahun
Alamat : ……………………………………………………………………..…………………………….
……………………………………………………………………………………………..…….
Bukti diri / KTP : ……………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………………………………

Sebagai penanggung jawab atas pasien :

Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………………….L / P
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………..……….Umur………………………………..Tahun

Menyatakan bahwa pasien tersebut :

Dengan ini menyatakan pasien atau keluarga bersedia untuk mengikuti prosedur pelayanan di RS
……………………………… yaitu Screening ulang, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang dan Sweb
Ulang. (ex)
Apabila hasil screening (ex) dinyatakan Suspek Covid (ex) maka keluarga harus bersedia mengikuti
protokol perawatan yang ada di RS ……………………………… salah satunya setuju untuk ditempatkan di
Ruang Isolasi.

Tirtoyudo, 27 Januari 2021

Yang menyatakan, Saksi Pihak Keluarga

(……………………………..) (……………………………..)
Dokter

(……………………………..)