PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….

Umur/Kelamin : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

No. KTP : …………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN

untuk dilakukan tindakan berupa*…………………………………………………………...

Terhadap Diri Saya Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu Saya, ** dengan :

Nama : …………………………………………………………………………….

Umur / kelamin : …………………………………………………………………………….

Alamat : ....………………………………………………………………………….

No. KTP : …………………………………………………………………………….

Dirawat di : …………………………………………………………………………….

yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh Dokter / Dokter Gigi / Perawat / Bidan**
dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.

………………………..Tanggal……
Bulan…………..Tahun…….

Yang Membuat Pernyataan, Yang Memberikan Pelayanan/Tindakan,

(…………………………….) (……………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas

Saksi 1 Saksi 2
Tanda Tangan Tanda Tangan

(……………………….) (………………..………)

 Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

* * Lingkari dan coret yang tidak perlu