DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556
Poli : …………………………………………………………………………….
Keluhan : …………………………………………………………………………….
Nama : …………………………………………………………………………….
NO RM : ....………………………………………………………………………….
Ke
Ruang pemeriksaan umum Laboratorium
Ruangan tindakan
(…………………………….) (……………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas