Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Persetujuan Tindakan

    Diunggah oleh

    Zul Zul
    11 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut merupakan surat persetujuan tindakan medis yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya untuk tindakan medis tertentu oleh bidan Leni Shamarotul Laillah. Surat tersebut memberikan informasi tentang nama pasien, KTP, umur, alamat, jenis tindakan medis yang disetujui, saksi-saksi yang hadir, dan tanda tangan pasien atau keluarganya sebagai persetujuan untuk tindakan medis

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan surat persetujuan tindakan medis yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya untuk tindakan medis tertentu oleh bidan Leni Shamarotul Laillah. Surat tersebut memberikan informasi tentang nama pasien, KTP, umur, alamat, jenis tindakan medis yang disetujui, saksi-saksi yang hadir, dan tanda tangan pasien atau keluarganya sebagai persetujuan untuk tindakan medis

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan1 halaman

    Formulir Persetujuan Tindakan

    Diunggah oleh

    Zul Zul
    Dokumen tersebut merupakan surat persetujuan tindakan medis yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya untuk tindakan medis tertentu oleh bidan Leni Shamarotul Laillah. Surat tersebut memberikan informasi tentang nama pasien, KTP, umur, alamat, jenis tindakan medis yang disetujui, saksi-saksi yang hadir, dan tanda tangan pasien atau keluarganya sebagai persetujuan untuk tindakan medis

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PRAKTEK MANDIRI BIDAN

    LENI SHAMAROTUL LAILLAH, A.Md.Keb


    Jl. Pusdik Polri No. 20 Kelurahan Cipayung Girang RT. 001 / RW. 003
    Kecamatan Megamendung (16770) Kabupaten Bogor
    Email : , handphone : 081283808908

    SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : ………………………………………………………………………….
    No. KTP : ………………………………………………………………………….
    Umur / Kelahiran : ………………………………………………………………………….
    Alamat : ………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………….

    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan


    PERSETUJUAN
    Untuk dilakukan tindakan medis berupa1) : ……………………………………………………
    Terhadap diri saya sendiri / Istri / Anak / Ibu saya, dengan2)

    Nama : ………………………………………………………………………….
    No. KTP : ………………………………………………………………………….
    Umur / Kelahiran : ………………………………………………………………………….
    Alamat : ………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………….
    Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang dapat
    ditimbulkannya telah cukup dijelaskan dan saya mengerti sepenuhnya.

    Demikian pernyataan Persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
    ….……., Tgl……..., Bulan………....., Tahun………...
    Saksi-saksi Bidan Yang membuat pernyataan
    Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

    ( …………………) (…………………..) (…………………………)


    Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

    (…………………)
    Nama Jelas

    1
    ). Diisi dengan tindakan medis
    2
    ). Pilih Salah Satu / Coret Salah Satu

    Anda mungkin juga menyukai