PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BL. LIMBANGAN
Jl. Raya Limbangan Tengah No. 119 kecamatan Bl. Limbangan Kabupaten Garut
(Kode Pos : 44186) Telp. ( 0262 ) 2830514 E-mail limbangandtp@gmail.com

INFORM CONSENT TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN (INFORM)
Pelaksana Tindakan : …………………………..………………………………………..
Pemberi informasi : …………………………………..………………………………..
Penerima informasi : ……………………………………………..……………………..
Jenis Informasi Isi Informasi Verifikasi ()
1 Diagnosis
2 Tindakan
3 Indikasi Tindakan
4 Tata Cara
5 Tujuan
6 Risiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif dan Risiko
10 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal Tanda Tangan
diatas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan
untuk bertanya dana tau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagai mana di atas dan telah memahaminya

PERSETUJUAN TINDAKAN (CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………….…………………..
Umur, Jenis Kelamin : …………………………………………………………… (L/P)
Alamat : ………………………………………………………….………..
……………………………………………………………….…..
Bukti identitas/KTP/SIM : ……………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya:
SETUJU / TIDAK SETUJU
Untuk dilakukan tindakan medik berupa _________________________________________
__________________________________________________________________________________
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ibu/ayah/_____________ saya dengan:
Nama : ……………………………………………….…………………..
Umur, Jenis Kelamin : …………………………………………………………… (L/P)
Alamat : ………………………………………………………….………..
……………………………………………………………….…..
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………………
Yang tujuan sifat perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang
dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan dan telah
saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Garut, ……………… 20 …….

Petugas Saksi Petugas Saksi Pasien Pembuat Pernyataan

_________________ _________________ _________________ _________________