PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BL. LIMBANGAN
Jl. Raya Limbangan Tengah No. 119 kecamatan Bl. Limbangan Kabupaten Garut
(Kode Pos : 44186) Telp. ( 0262 ) 2830514 E-mail limbangandtp@gmail.com

`
NO. RM

FORM PENGKAJIAN AWAL KLINIS

NAMA : .....................................................................................................................
JENIS KELAMIN : .....................................................................................................................
TTL : .....................................................................................................................
AGAMA : .....................................................................................................................
PEKERJAAN : .....................................................................................................................
ALAMAT : .....................................................................................................................
TELP/NO HP : .....................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Dahulu  DM  Stroke
 Hipertensi  Penyakit jantung koroner
 Kolesterol Tinngi  Perdarahan
 Penyakit Ginjal  Penyakit Hati/ Liver
 Asam Urat Tinggi  Lain-lain.......................................................
 Katarak
b. Riwayat Penyakit Keluarga  Hipertensi
 DM  Penyakit Jantung Koroner
 Penyakit Ginjal  Gangguan Kejiwaan
 Depresi  Lain-lain.......................................................

c. Riwayat Alergi Obat  Ada

 Tidak Ada Jika Ada, sebutkan ............................................

KAJIAN BIOPSIKOSOSIAL
a. Riwayat Sosial  Merokok  Minum alkohol
 Lain-lain.......................................................
b. Riwayat Pekerjaan Apakah pasien berhubungan dengan zat berbahaya? (gas, kimia, dll)
 Ya, Sebutkan .........................................................................................
 Tidak

c. Lain –Lain : ...................................................................................................................

PEMERIKSAAN UMUM
b. Keadaan umum Pemeriksaan Fisik
 Baik TD : mmHg RR : x/menit BB : Kg

 Sedang N : x/menit S : C TB : cm
 Lemah IMT : .............................
 Jelek
Sistem Pernafasan
c. Gizi a. Keluhan : Sesak / Nyeri / Batuk
 Kurang b. Irama Nafas : Teratur / Tidak
 Baik c. Suara Nafas : Ronkhi / Wheezing
 Lebih d. Terpasang O2 :-/+

d. Resiko Jatuh (Score Get Up Sistem Kardiovaskular

and Go) a. Keluhan Nyeri dada : Ya / Tidak
b. Suara Jantung : Reguler / Ireguler
 Tidak Beresiko
 Resiko Rendah
 Resiko Tinggi

Garut, ...........................................
Ttd & Nama Petugas

__________________