KOP PUSKESMAS

FORM PENGKAJIAN AWAL KLINIS (RAWAT JALAN)

Nama Lengkap
Tanggal lahir dan
Umur
No. Rekam Medis
Alamat
Tanggal Pemeriksaan
Keterangan : Ya : √ Tidak : - * Coret yang tidak perlu
Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Pribadi DM
Stroke Katarak
Hipertensi
Penyakit
Jantung
Koroner
Kolesterol
Tinggi Penyakit
Ginjal
Penyakit Hati. Liver Asam
Urat Tinggi Pendarahan
Lama
Lain-lain :
...........................................

b. Riwayat Penyakit Keluarga DM

Hipertensi
Penyakit
Jantung
Koroner
Penyakit Ginjal
Gangguan
Kejiwaan
Depresi
Serangan Jantung Usia Musa
Lain-lain :
 ...........................................
c. Riwayat Alergi Obat dan/ : TIDAK ADA
Makanan ADA
SEBUTKAN ......................
Kajian Biopsikososial
a.Rawat Kebiasaan Merokok Minum
Alkohol
Lain-lain ......................

: Apakah pekerjaan pasien

b.Riwayat Pekerjaan berhubungan dengan zat berbahaya:
(misal : kimia, gas, dll)

: Tidak Ya
Sebutkan :

SD / SMP / SMA / D3 / S1 / S2 / S3*

c. Psikologi Waktu / Ruang / Orang / Tidak ada*
Tingkat Pendidikan Tidak bisa menahan diri/ Mudah
Disorientasi Tersinggung/Gelisah/Tenang*
Emosi

Sendiri / Sewa / Bersama keluarga lain*)

d.Sosial Makan / Mandi / BAK / BAB / Berjalana*
Tempat Tinggal *Sendiri / Bantuan, Sebutkan : ...........................
Bantuan yang dibutuhkan
pasien di rumah
Pemakaian Obat
STATUS GIZI RESIKO JATUH
BB TB Resiko jatuh untuk LANSIA
IMT.....................(BB/TB2 (m)) ≥ 60 TAHUN Skore Morse
Kategori : ..............................
BERAT BADAN KURANG (<18,4) Tidak Beresiko
BERAT BADAN IDEAL (18,5 – 24,9) Resiko Rendah
BERAT BADAN LEBIH (25 – 29,9) Resiko Tinggi
GEMUK (30 – 39,9)
SANGAT GEMUK (>40)
XXXXXXXXXX..
..........................

(.......................)