LEMBAR SKRINING PANDU PTM PUSKESMAS KASUI

Pelayanan Terpadu Penyakit Tidak Menular

(Khusus Usia >= 15 tahun)

Identitas Pasien
Nama Tgl Pemeriksaan
NIK ....../....../..........
No BPJS
Jenis Kelamin
Tgl lahir
Alamat
Pekerjaan O TNI/Polri. O ASN. O Wiraswasta. O
Petani. O Pelajar/Mhsw. O IRT . ....................................
No HP Pemeriksa

Anamnesis Faktor Resiko PTM

Kurang Aktivitas Fisik (<2jam/mggu) O Ya
Kurang Konsumsi Sayur/Buah (< 5porsi/mggu) O Ya
Merokok Setiap hari/Kadang2 O Ya
Konsumsi Alkohol (minimal 1x/bulan) O Ya
Konsumsi Garam > 1 sendok teh/hari O Ya
Konsumsi Gula > 4 sendok makan/hari O Ya
Riwayat Penyakit HT DM Jantung Stroke Asthma Alergi Kanker
Keluarga O O O O O O O
Riwayat Penyakit HT DM Jantung Stroke Asthma Alergi Kanker
Diri Sendiri O O O O O O O

Gannguan Gangguan Gangguan Gangguan Kholesterol

Penglihatan Pendengaran Perasaan Kejiwaan Tinggi
O O O Cemas. O O
O Khawatir

Pengukuran Resiko PTM

BB :............Kg <18,5 O BB Kurang 23 – 24,9 O BB Beresiko
TB :............Cm 18,5 – 22,9 O BB Normal 25 – 29,9 O Obesitas I
IMT: >= 23 O BB lebih >=30 O Obesitas II

Lingkar Perut:.......................cm Laki2: >= 90cm O Obesitas

Perempuan: >= 80 O Obesitas

TD Diastolik:...................mmHg >=90 mmHg O Hipertensi

TD Sistolik :...................mmHg >= 140 mmHg O Hipertensi

GDS: .........................mg/dl >=200mg O Diabetes Melitus

Cholesterol: .................mg/dl >= 213mg/dl O Hiperkholesterolemia