SKRINING PTM USIA > 15 TAHUN

Tanggal :………………………… Tempat: …………………………………………….

NIK / BPJS :………………………………………………………………………………….
Nama Pasien : …………………………………………………………………………………
Tgl Lahir : ………………………………….. Umur :…………………………………….
Jenis Kelamin : ………………..…………………Agama :…………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………….. Golongan Darah :……………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Status Pernikahan : …………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

Diabetes Asma Hipertensi ODGJ

Kanker Jantung Stroke

Kholesterol Benjolan Payudara Penyakit PTM lainnya

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

Diabetes Asma Hipertensi

Kanker Jantung Stroke

Kholesterol Benjolan Payudara Vaksin Covid-19

GAYA HIDUP

a. Merokok YA TIDAK

b. Melakukan Aktivitas Fisik / Olahraga 3x Seminggu YA TIDAK

c. 1. Gula Berlebih > 4 Sendok Makan / Hari

2. Garam Berlebih >1 Sendok Teh / Hari YA TIDAK

3. Lemak/ minyak/ margarin > 5 Sendok makan/ hr

4. Kurang Sayur dan Buah ( Kurang dari 5 Porsi )

d. Minuman Berakohol YA TIDAK

PEMERIKSAAN FISIK

TD : mmHg Gula : mg/dl

TB : Cm Kolesterol : mg/dl
BB : Kg Asam Urat : mg/dl
IMT :
Lp : Cm

Melakukan Iva Test Positif Negatif Tahun

Benjolan Payudara Ditemukan Tidak ditemukan

Gangguan Penglihatan YA TIDAK

Gangguan Pendengaran YA TIDAK