PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

UPTD PUSKESMAS BATUTUA

KECAMATAN ROTE BARAT DAYA
Jalan Baa-Tudameda, Desa Oehandi

LEMBAR SKRINING PTM

Tanggal Pemeriksaan :
Nama :
NIK :
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan*
Tgl Lahir :
Status :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Nomor HP :
RIWAYAT KELUARGA :
□ DM □ Hipertensi □ Asma □ Kanker □ PPOK
RIWAYAT PENYAKIT :
□ DM □ Hipertensi □ Asma □ Kanker □ PPOK
FAKTOR RISIKO :
 Rokok □ Ya □ Tidak
 Kurang sayur/buah □ Cukup □ Tidak cukup
 Kurang aktivitas □ Cukup □ Tidak cukup
fisik
 Alkohol □ Ya □ Tidak
PEMERIKSAAN :
- TB : cm -BB : kg -IMT : kg/m2
- LP: cm -TD : mmHg -IVA Test :
- GDS: - Khol: -AU:
Kebutuhan Kalori/Hari
Gangguan Pendengaran : □ Ya □ Tidak
Ganguan Penglihatan : □ Ya □ Tidak
Benjolan Payudara : □ Ya □ Tidak
Konseling Faktor risiko PTM :

DIAGNOSA :
(+Nilai Carta PTM)
RUJUK : □ Ya □ Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
UPTD PUSKESMAS BATUTUA
KECAMATAN ROTE BARAT DAYA
Jalan Baa-Tudameda, Desa Oehandi

LEMBAR SKRINING PTM

Tanggal Pemeriksaan :
Nama :
NIK :
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan*
Tgl Lahir :
Status :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Nomor HP :
RIWAYAT KELUARGA :
□ DM □ Hipertensi □ Asma □ Kanker □ PPOK
RIWAYAT PENYAKIT :
□ DM □ Hipertensi □ Asma □ Kanker □ PPOK
FAKTOR RISIKO :
 Rokok □ Ya □ Tidak
 Kurang sayur/buah □ Cukup □ Tidak cukup
 Kurang aktivitas □ Cukup □ Tidak cukup
fisik
 Alkohol □ Ya □ Tidak
PEMERIKSAAN :
- TB : cm -BB : kg -IMT : kg/m2
- LP: cm -TD : mmHg -IVA Test :
- GDS: - Khol: -AU:
Kebutuhan Kalori/Hari
Gangguan Pendengaran : □ Ya □ Tidak
Ganguan Penglihatan : □ Ya □ Tidak
Benjolan Payudara : □ Ya □ Tidak
Konseling Faktor risiko PTM :

DIAGNOSA :
(+Nilai Carta PTM)
RUJUK : □ Ya □ Tidak