FORM DETEKSI DINI FR PTM POSBINDU

Puskesmas :

Kabupaten/Kota : No :
Nama Posbindu : Nama Desa :
Tanggal Pemeriksaan :
NIK/No KTP :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Agama : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Kepercayaan
Pendidikan Terakhir : S2 / S1 / D3 /D1 /SMA / SMP / SD / Tidak Sekolah
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/ Belum Kawin
No.Telp :
Golongan Darah : A / B / AB / O
Keluhan Penyakit :

Riwayat PTM Keluarga : Riwayat PTM pada diri sendiri :

Penyakit Hipertensi (ya/tidak/tidak tahu) Penyakit Hipertensi (ya/tidak/tidak tahu)
Penyakit Diabetes (ya/tidak/tidak tahu) Penyakit Diabetes (ya/tidak/tidak tahu)
Penyakit Asam Urat (ya/tidak/tidak tahu) Penyakit Asam Urat (ya/tidak/tidak tahu)
Penyakit Kolesterol (ya/tidak/tidak tahu) Penyakit Kolesterol (ya/tidak/tidak tahu)
Penyakit Stroke (ya/tidak/tidak tahu) Penyakit Stroke (ya/tidak/tidak tahu)
Faktor Resiko Perilaku Merokok Ya / Tidak
Kurang makan sayur dan buah Ya / Tidak
Kurang aktifitas fisik Ya / Tidak
Konsumsi minuman beralkohol Ya / Tidak
Faktor Resiko Fisik BB : (kurang/normal/lebih)
TB : (kurang/normal/lebih)
IMT : (kurang/normal/lebih)
Lingkar Perut : (kurang/normal/lebih)
GDA : (kurang/normal/lebih)
Kolesterol : (kurang/normal/lebih)
Asam Urat : (kurang/normal/lebih)
Pemeriksaan Ketajaman Penglihatan : Normal / Tidak
Pemeriksaan Ketajaman Pendengaran : Normal / Tidak
 SISTEM 5 MEJA
MEJA 1 : Pendaftaran / Registrasi → Registrasi pemberian nomor kode/ urut yang sama
serta pencatatan ulang hasil pengisisan KMS FR PTM ke buku pencatatan oleh kader.
Petunjuk Pengisisan :
1. Isi keterangan asal Puskesmas & asal Tempat.
2. Isi keterangan nomor (No) sesuai dengan nomor antrian.
3. Lengkapi Pertanyaan yang ada seperti : Nama Posbindu, Nama Desa, Tanggal
pemeriksaan, *NIK / No KTP /( NO kartu ASURANSI KESEHATAN), Nama Lengkap,
Tanggal Lahir, Alamat Rumah, Pekerjaan & Nomer Telfon. (*bisa ditanyakan langsung
kepada Klien)
4. Untuk pertanyaan yang ada pilihan jawaban silahkan dilingkari salah satu dari jawaban
yang sudah tersedia.
5. Keluhan kesehatan dapat ditanyakan kepada klien apa yang dirasakan saat ini.
PENGKAJIAN PQRST :
Palliative / Provokative : penyebab timbul keluhan.
Quality/ Quantity : seberapa berat & sering keluhan dirasakan.
Region : Dimana lokasi keluhan yang muncul/ dirasakan.
Severity / Scala : Ukuran keluhan yang dirasakan (berat/sedang/ringan).
Time : Sejak kapan keluhan muncul/ dirasakan.

MEJA 2 : Wawancara → Wawanacara oleh Kader Riwayat PTM & Faktor resiko perilaku.
Petunjuk Pengisian :
1. Pengisian mengenai pertanyaan riwayat penyakit tidak menular & faktor resiko perilaku
dapat diisi dengan melingkari salah satu jawaban yang telah tersedia dari hasil
wawancara yang telah dilakukan Kader kepada Klien.