FORMULIR PENYELENGGARAAN PANDU PTM

Tanggal Pemeriksaan :

A. Identitas Pasien
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
NIK :
Alamat :
No telp :
Tempat Pemeriksaan :

B. Hasil Pemeriksaan
1) Anamnesis Faktor Risiko PTM Ada Tidak Sebutkan Keterangan
disebut "tidak merokok" apabila tidak pernah
a. Apakah ada riwayat PTM pada Keluarga merokok ATAU telah berhenti merokok lebih
dari 1 tahun terakhir
b. Apakah ada riwayat PTM Pada Diri Sendiri

c. Faktor Risiko Perilaku Ya Tidak

Apakah Anda Mengonsumsi makanan
manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?
Apakah Anda Mengkonsumsi makanan asin/
garam >1 sendok teh/hari?
Apakah Anda mengonsumsi makanan
berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis >5
sendok makan/hari?
Apakah Anda merokok?
Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan <30
menit/hari atau <150 menit/minggu?
Apakah Anda memiliki BB berlebih?
Apakah Anda mengonsumsi sayur dan buah
<5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

tahun)
Apakah Anda sudah menikah atau pernah
melakukan hubungan seksual ?

KETERANGAN
2) Pengukuran Faktor Risiko PTM Hasil pengukuran Kriteria Jenis Intervensi yang dilakukan Kategori IMT
Berat badan kurang <18,5
Berat badan normal 18,5 - 22,9
TB (dalam meter) Berat badan lebih ≥23
Berisiko 23 - 24,9
BB (dalam kilogram) Obesitas I 25 - 29,9
Obesitas II ≥30
IMT (BB/(TB (m) x TB (m))

Lingkar Perut Kategori LP

Laki-laki
Laki-laki Normal : < 90 cm & Obesitas : > 90 cm
Perempuan
Perempuan Normal : < 80 cm Obesitas : > 80 cm

Hasil
3) Pemeriksaan Faktor Risiko PTM Kriteria Jenis Intervensi yang dilakukan 4) PENILAIAN PREDIKSI RISIKO PTM
Pemeriksaan
a. Tekanan Darah Tingkat Risiko

b. Kadar Gula Darah <5 %

c.Inspekulo 5% - < 10%

d. IVA test 10% - < 20%

e.SADANIS 20% - < 30%

f. Hb > 30%
KETERANGAN
Kategori Inspekulo ( wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau pernah melakukan hubungan seksual) :
1. Normal 2. Curiga Kanker/ Servisitas berat
Normal Lakukan Iva Test, Jika Curiga kanker/Servisitas berat Rujuk FKTRL

Sadanis : 1. Ada Benjolan 2. Tidak Ada Benjolan

IVA Test : 1. Positif 2.Negatif
Positif Lakukan Krioterapi
5) Diagnosis PTM (bila didiagnosis sbg penyandang PTM)

Intervensi
Diagnosis
KIE Terapi

1. ……

2. ….