Lampiran 1 Lampiran 1 Lampiran 1

FORMULIR PENYELENGGARAAN PANDU PTM

Tanggal Pemeriksaan :

A. Identitas Pasien
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
NIK :
Alamat :
No telp :
Tempat Pemeriksaan :

B. Hasil Pemeriksaan
1) Anamnesis Faktor Risiko PTM Ada Tidak Sebutkan Keterangan
disebut "tidak merokok" apabila tidak pernah
a. Apakah ada riwayat PTM pada Keluarga merokok ATAU telah berhenti merokok lebih dari 1
tahun terakhir
b. Apakah ada riwayat PTM Pada Diri Sendiri
c. Faktor Risiko Perilaku Ya Tidak
Apakah Anda Mengonsumsi makanan manis/gula tambahan > 4
sendok makan sehari?
Apakah Anda Mengkonsumsi makanan asin/ garam >1 sendok
teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan berlemak/

berminyak/digoreng/ ditumis >5 sendok makan/hari?

Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan <30 menit/hari atau <150
menit/minggu?
Jenis Intervensi yang
2) Pengukuran Faktor Risiko PTM Hasil pengukuran Kriteria dilakukan
TB (dalam meter) KETERANGAN
Kategori IMT
BB (dalam kilogram) Berat badan kurang <18,5
Berat badan normal 18,5 - 22,9
IMT (BB/(TB (m) x TB (m)) Berat badan lebih ≥23
Berisiko 23 - 24,9
Lingkar Perut Obesitas I 25 - 29,9
Obesitas II ≥30
Laki-laki
Kategori LP
Laki-laki
Normal : < 90 cm & Obesitas : > 90 cm
Perempuan Perempuan
Normal : < 80 cm Obesitas : > 80 cm

Hasil Jenis Intervensi yang

3) Pemeriksaan Faktor Risiko PTM Pemeriksaan Kriteria dilakukan 4) PENILAIAN PREDIKSI RISIKO PTM

a. Tekanan Darah Tingkat Risiko

b. Kadar Gula Darah <5 %
c.Inspekulo 5% - < 10%
d. IVA test 10% - < 20%
e.SADANIS 20% - < 30%

f. Hb > 30%

KETERANGAN
Kategori Inspekulo ( wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau pernah melakukan hubungan seksual) :
1. Normal 2. Curiga Kanker/ Servisitas berat
Normal Lakukan Iva Test, Jika Curiga kanker/Servisitas berat Rujuk FKTRL

Sadanis : 1. Ada Benjolan 2. Tidak Ada Benjolan

IVA Test : 1. Positif 2.Negatif
Positif Lakukan Krioterapi

5) Diagnosis PTM (bila didiagnosis sbg penyandang PTM)

Intervensi
Diagnosis
KIE Terapi

1. ……

2. ….
Lampiran 2
Nama Puskesmas/FKTP : Pugung Tampak
FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PUSKESMAS
BULAN JANUARI TAHUN 2023

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun 27 32
Jumlah pengunjung wanita usia 30-50 tahun atau
sudah menikah/pernah melakukan hubungan 17
seksual
Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :
15-29 tahun 6 8
3
30-59 tahun 11 17
≥60 tahun 10 7

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko Tidak Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

Apakah Anda Mengonsumsi makanan manis/gula

1 2 2 25 30
tambahan > 4 sendok makan sehari?

2 Apakah Anda Mengkonsumsi makanan asin/ garam 0 0 27 32

>1 sendok teh/hari?
Apakah Anda mengonsumsi makanan berlemak/
3 berminyak/digoreng/ ditumis >5 sendok 0 0 27 32
makan/hari?
4 Apakah Anda merokok? 21 0 6 32
Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan <30
5 0 0 27 32
menit/hari atau <150 menit/minggu?
6 Apakah Anda memiliki BB berlebih? 0 0 27 32
Apakah Anda mengonsumsi sayur dan buah <5
7 0 0 27 32
porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50 tahun)

8 Apakah Anda sudah menikah atau pernah 0 0 0 17
melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal Tidak Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi 26 31 1 1
2 Kadar Gula Darah Tinggi 26 31 1 1
3 Obesitas 27 32 0 0
4 Obesitas Sentral 27 32 0 0
5 Inspekulo 32 0
6 Pemeriksaan IVA 32 0
7 Pemeriksaan SADANIS 32 0
8 Hb 27 32 0 0

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10% 10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

1 Laki- Laki 25 2 0 0 0

2 Perempuan 30 2 0 0 0

Total 55 4 0 0 0

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

No. Usia
yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun 2 2 2 2

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50 tahun atau

2 sudah menikah/pernah melakukan hubungan 0 0 0
seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat

Pandu PTM :
3 15-29 tahun 0 0 0 0
30-59 tahun 0 0 0 0
≥60 tahun 2 2 2 2

F. Proporsi Penyandang PTM

15-29 tahun 30-59 tahun ≥60 tahun
No. Jumlah pengunjung yang mendapat Pandu PTM
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi 0 0 0 0 1 1
2 Penyakit Jantung 0 0 0 0 0 0
3 DM 0 0 0 0 1 1
4 Asma 0 0 0 0 0 0
5 PPOK 0 0 0 0 0 0
6 Kanker leher rahim 0 0 0 0 0 0
7 Kanker payudara 0 0 0 0 0 0
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
Lampiran 2
Kabupaten/Kota :
FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM KABUPATEN/K
BULAN ………….. TAHUN ………….

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2
asin/ garam >1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

5 Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?

6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?

Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

8 tahun)
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
2 Kadar Gula Darah Tinggi
 3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki

2 Perempuan

Total

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang

mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No. Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
RAAN PANDU PTM KABUPATEN/KOTA
TAHUN ………….

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Lampiran 2
Provinsi :
FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PROVINSI
BULAN ………….. TAHUN ………….

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2
asin/ garam >1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

5 Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?

6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?

Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

8 tahun)
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
2 Kadar Gula Darah Tinggi
 3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki

2 Perempuan

Total

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang

mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No.
Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
GGARAAN PANDU PTM PROVINSI
TAHUN ………….

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan