FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Posbindu : Pekon Pemancar Tahun :

Puskesmas : Pg. Tampak Bulan :

Golongan Umur (tahun )

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 3 2
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 2 3 3 3 3 3 2 1 2 3 12 13
Obesitas Sentral 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 4 2
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 1 3 3 2 2 4 2 2 3 2 11 13
Hipertensi 0 0 0 0 0 1 2 2 2 2 1 0 5 5
3 Tekanan darah
Normal 0 0 2 3 4 2 1 2 1 0 2 3 10 10
Hiperglikemi 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
4 Gula darah
Normal 0 0 2 3 4 2 3 4 3 2 3 3 15 14
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk : 8,432 org Kab/Kota Jumlah Posbindu Kit bh

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 2,861 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 854 org
Jumlah Desa : 12 desa

Jumlah Posbindu yang ada : 16 bh % Pusk Posbindu Umum bh

Jumlah Posbindu yang melapor : 16 bh % Posbindu Khusus bh
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 16 bh %
 FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)
Posbindu : Pekon Gedau Tahun :
Puskesmas : Pg. Tampak Bulan :

Golongan Umur (tahun )

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 2 2
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 1 2 2 2 1 2 2 1 2 1 8 8
Obesitas Sentral 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 2 1
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 1 2 2 2 1 3 2 2 3 1 9 10
Hipertensi 0 0 0 0 2 1 1 2 2 1 1 0 7 4
3 Tekanan darah
Normal 0 0 1 2 1 1 1 1 0 1 2 1 4 6
Hiperglikemi 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
4 Gula darah
Normal 0 0 1 2 3 2 1 3 2 2 3 1 10 10
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk : 8,432 org Kab/Kota Jumlah Posbindu Kit bh

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 2,861 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 854 org
Jumlah Desa : 12 desa

Jumlah Posbindu yang ada : 16 bh % Pusk Posbindu Umum bh

Jumlah Posbindu yang melapor : 16 bh % Posbindu Khusus bh
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 16 bh %

FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Posbindu : Pekon Batu Raja Tahun :
Puskesmas : Pg. Tampak Bulan :

Golongan Umur (tahun )

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 2 1
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 2 1 2 2 3 2 2 1 3 2 11 8
Obesitas Sentral 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 3 1
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 2 1 2 2 2 2 2 2 3 1 10 8
Hipertensi 0 0 0 0 2 1 2 2 1 2 1 0 6 5
3 Tekanan darah
Normal 0 0 2 1 1 1 1 0 2 0 2 2 6 4
Hiperglikemi 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
4 Gula darah
Normal 0 0 2 1 3 2 3 2 2 2 3 2 12 9
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk : 8,432 org Kab/Kota Jumlah Posbindu Kit bh

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 2,861 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 854 org
Jumlah Desa : 12 desa

Jumlah Posbindu yang ada : 16 bh % Pusk Posbindu Umum bh

Jumlah Posbindu yang melapor : 16 bh % Posbindu Khusus bh
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 16 bh %

FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Posbindu : Pekon Kota Karang Tahun :
Puskesmas : Pg. Tampak Bulan :

Golongan Umur (tahun )

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 2 2
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 2 1 3 3 2 3 2 1 4 2 12 10
Obesitas Sentral 0 0 0 0 2 0 1 0 1 0 0 1 4 1
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 2 1 2 3 3 4 1 2 4 1 12 11
Hipertensi 0 0 0 0 0 1 2 2 1 2 1 0 4 5
3 Tekanan darah
Normal 0 0 2 1 4 2 2 2 1 0 3 2 11 7
Hiperglikemi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Gula darah
Normal 0 0 2 1 4 3 4 4 2 2 4 2 16 12
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk : 8,432 org Kab/Kota Jumlah Posbindu Kit bh

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 2,861 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 854 org
Jumlah Desa : 12 desa
Jumlah Posbindu yang ada : 16 bh % Pusk Posbindu Umum bh
Jumlah Posbindu yang melapor : bh % Posbindu Khusus bh
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : bh %

FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Posbindu : Pekon Way Narta Tahun :
Puskesmas : Pg. Tampak Bulan :

Golongan Umur (tahun )

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 3 1
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 1 2 3 3 3 3 3 3 3 2 13 13
Obesitas Sentral 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 3 2
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 2 2 2 3 2 3 3 3 3 1 12 12
Hipertensi 0 0 0 0 0 1 2 2 3 3 0 0 5 6
3 Tekanan darah
Normal 0 0 2 2 3 2 1 2 1 0 3 2 10 8
Hiperglikemi 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
4 Gula darah
Normal 0 0 2 2 3 3 3 3 4 3 3 2 15 13
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk : 8,432 org Kab/Kota Jumlah Posbindu Kit bh

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 2,861 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 854 org
Jumlah Desa : 12 desa
Jumlah Posbindu yang ada : 16 bh % Pusk Posbindu Umum bh
Jumlah Posbindu yang melapor : bh % Posbindu Khusus bh
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : bh %

FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Posbindu : Pekon Balam Tahun :
Puskesmas : Pg. Tampak Bulan :

Golongan Umur (tahun )

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 3 1
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 1 1 2 2 3 3 1 1 3 2 10 9
Obesitas Sentral 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 2 1
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 2 1 2 2 3 3 1 2 4 1 11 9
Hipertensi 0 0 0 0 0 1 2 2 1 2 1 0 4 5
3 Tekanan darah
Normal 0 0 2 1 2 1 2 1 1 0 3 2 8 5
Hiperglikemi 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
4 Gula darah
Normal 0 0 2 1 2 2 3 2 2 2 4 2 11 9
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk : 8,432 org Kab/Kota Jumlah Posbindu Kit bh

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 2,861 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 854 org
Jumlah Desa : 12 desa

Jumlah Posbindu yang ada : 16 bh % Pusk Posbindu Umum bh

Jumlah Posbindu yang melapor : bh % Posbindu Khusus bh
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : bh %

FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Posbindu : Pekon Kerbang Dalam Tahun :
Puskesmas : Pg. Tampak Bulan :

Golongan Umur (tahun )

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 3 2
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 1 2 2 2 2 3 3 2 3 2 11 11
Obesitas Sentral 0 0 0 1 2 0 1 0 1 0 1 1 4 2
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 1 2 1 2 3 3 2 3 3 1 10 11
Hipertensi 0 0 0 0 0 1 2 2 2 3 2 0 6 6
3 Tekanan darah
Normal 0 0 1 3 3 1 2 1 1 0 2 2 8 7
Hiperglikemi 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1
4 Gula darah
Normal 0 0 1 2 3 2 3 3 3 3 4 2 13 12
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk : 8,432 org Kab/Kota Jumlah Posbindu Kit bh

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 2,861 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 854 org
Jumlah Desa : 12 desa

Jumlah Posbindu yang ada : 16 bh % Pusk Posbindu Umum bh

Jumlah Posbindu yang melapor : bh % Posbindu Khusus bh
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : bh %

FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Posbindu : Pekon Kerbang Langgar Tahun :
Puskesmas : Pg. Tampak Bulan :

Golongan Umur (tahun )

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 2 2
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 2 1 3 1 2 3 3 1 2 2 13 8
Obesitas Sentral 0 0 1 0 2 0 1 0 1 0 0 1 5 1
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 2 1 2 2 2 3 2 2 2 1 11 9
Hipertensi 0 0 0 0 0 1 2 1 2 2 0 0 4 4
3 Tekanan darah
Normal 0 0 3 1 4 1 1 2 1 0 2 2 11 6
Hiperglikemi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Gula darah
Normal 0 0 3 1 4 2 3 3 3 2 2 2 16 10
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk : 8,432 org Kab/Kota Jumlah Posbindu Kit bh

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 2,861 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 854 org
Jumlah Desa : 12 desa

Jumlah Posbindu yang ada : 16 bh % Pusk Posbindu Umum bh

Jumlah Posbindu yang melapor : 12 bh % Posbindu Khusus bh
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 12 bh %

FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Posbindu : Pekon Negeri Ratu Tahun :
Puskesmas : Pg. Tampak Bulan :

Golongan Umur (tahun )

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 2 2
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 2 2 2 3 2 3 2 3 2 2 10 13
Obesitas Sentral 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 2 1
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 2 3 2 3 2 3 3 3 2 1 11 13
Hipertensi 0 0 0 0 0 1 1 2 3 3 1 0 5 6
3 Tekanan darah
Normal 0 0 2 3 3 2 2 1 0 0 1 2 8 8
Hiperglikemi 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
4 Gula darah
Normal 0 0 2 3 3 3 3 3 2 3 2 2 12 14
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Penduduk : 8,432 org Kab/Kota Jumlah Posbindu Kit bh
Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 2,861 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 854 org
Jumlah Desa : 12 desa

Jumlah Posbindu yang ada : 16 bh % Pusk Posbindu Umum bh

Jumlah Posbindu yang melapor : 12 bh % Posbindu Khusus bh
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 12 bh %

FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Posbindu : Pekon Kuripan Tahun :
Puskesmas : Pg. Tampak Bulan :

Golongan Umur (tahun )

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 2
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 2 1 2 3 3 2 3 3 2 2 12 11
Obesitas Sentral 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 3 2
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 2 2 1 3 2 2 2 3 3 1 10 11
Hipertensi 0 0 0 0 1 1 2 2 2 2 1 0 6 5
3 Tekanan darah
Normal 0 0 2 2 1 3 1 0 1 1 2 2 7 8
Hiperglikemi 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1
4 Gula darah
Normal 0 0 1 2 2 4 3 2 3 2 3 2 12 12
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Penduduk : 8,432 org Kab/Kota Jumlah Posbindu Kit bh
Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 2,861 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 854 org
Jumlah Desa : 12 desa

Jumlah Posbindu yang ada : 16 bh % Pusk Posbindu Umum bh

Jumlah Posbindu yang melapor : 12 bh % Posbindu Khusus bh
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 12 bh %

FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Posbindu : Pekon Padang Rindu Tahun :
Puskesmas : Pg. Tampak Bulan :

Golongan Umur (tahun )

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 2 1
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 10 10
Obesitas Sentral 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 3 1
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 1 1 1 2 3 2 2 3 3 2 10 10
Hipertensi 0 0 0 0 0 1 2 1 2 3 2 1 6 6
3 Tekanan darah
Normal 0 0 1 1 2 1 2 1 1 0 1 2 7 5
Hiperglikemi 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
4 Gula darah
Normal 0 0 1 1 2 2 3 2 3 3 3 3 12 11
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
 11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk : 8,432 org Kab/Kota Jumlah Posbindu Kit bh

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 2,861 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 854 org
Jumlah Desa : 12 desa

Jumlah Posbindu yang ada : 16 bh % Pusk Posbindu Umum bh

Jumlah Posbindu yang melapor : 12 bh % Posbindu Khusus bh
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 12 bh %

FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Posbindu : Pekon Walur Tahun :
Puskesmas : Pg. Tampak Bulan :

Golongan Umur (tahun )

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 2 2
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 0 1 2 3 3 2 2 1 2 2 9 9
Obesitas Sentral 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 4 1
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 0 2 1 3 2 2 2 2 2 1 7 10
Hipertensi 0 0 0 0 2 1 2 2 2 2 1 0 7 5
3 Tekanan darah
Normal 0 0 0 2 0 2 1 0 1 0 2 2 4 6
Hiperglikemi 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
4 Gula darah
Normal 0 0 0 2 2 3 2 2 3 2 3 2 10 11
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk : 8,432 org Kab/Kota Jumlah Posbindu Kit bh

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 2,861 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 854 org
Jumlah Desa : 12 desa

Jumlah Posbindu yang ada : 16 bh % Pusk Posbindu Umum bh

Jumlah Posbindu yang melapor : 12 bh % Posbindu Khusus bh
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 12 bh %

FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Tahun :
Puskesmas : Pg. Tampak Bulan :

Golongan Umur (tahun )

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 3 4 7 3 4 4 7 9 6 0 27 20
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 17 18 28 29 29 31 27 20 31 25 131 123
Obesitas Sentral 0 0 2 1 14 2 12 1 10 0 2 12 39 16
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 18 21 21 29 27 34 24 29 35 14 124 127
Hipertensi 0 0 0 0 7 12 22 22 23 27 12 1 65 62
3 Tekanan darah
Normal 0 0 20 22 28 19 17 13 11 2 25 24 94 80
Hiperglikemi 0 0 1 1 0 1 5 1 2 1 0 0 8 4
4 Gula darah
Normal 0 0 19 21 35 30 34 33 32 28 37 25 154 137
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
 10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk : 8,432 org Kab/Kota Jumlah Posbindu Kit bh

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 2,861 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 854 org
Jumlah Desa : 12 desa

Jumlah Posbindu yang ada : 16 bh % Pusk Posbindu Umum bh

Jumlah Posbindu yang melapor : 12 bh % Posbindu Khusus bh
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 12 bh %
2021
JANUARI

Rujukan
Puskesmas
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2021
JANUARI

Rujukan
Puskesmas
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2021
JANUARI

Rujukan
Puskesmas
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2021
JANUARI

Rujukan
Puskesmas
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2021
JANUARI

Rujukan
Puskesmas
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2021
JANUARI

Rujukan
Puskesmas
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2021
JANUARI

Rujukan
Puskesmas
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2021
JANUARI

Rujukan
Puskesmas
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2021
JANUARI

Rujukan
Puskesmas
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2021
JANUARI

Rujukan
Puskesmas
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2021
JANUARI

Rujukan
Puskesmas
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

2021
JANUARI

Rujukan
Puskesmas
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0

2021
JANUARI

Rujukan
Puskesmas
L P

174
 FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)
Tahun : 2023
Puskesmas : Pg.Tampak Bulan : JANUARI

Golongan Umur (tahun ) Rujukan

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+ Puskesmas
L P L P L P L P L P L P L P T L P

1 TB dan BB (IMT) Obesitas Umum 0 0 5 9 6 7 11 9 3 2 0 0 25 27 52 0 0

Normal 9 15 35 53 49 50 39 39 42 21 9 7 183 185 368 0 0
Dasar

Obesitas Sentral 0 0 7 6 5 4 9 5 4 3 0 0 25 18 43 0 0
2 Lingkar Perut
Normal 9 15 33 56 50 53 41 41 41 18 9 7 183 190 373 0 0
Hipertensi 0 0 2 3 3 5 2 2 1 2 1 1 9 13 22 0 0
3 Tekanan darah
Normal 9 15 38 59 52 52 48 46 44 21 8 6 199 199 398 0 0
Hiperglikemi 0 0 0 0 2 3 1 2 3 2 2 1 8 8 16 0 0
4 Gula darah
Normal 9 15 40 62 53 54 49 46 42 21 7 6 200 204 404 0 0
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 9 15 40 62 55 57 50 48 45 23 9 7 208 212 420 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk : 8,432 org Kab/Kota Jumlah Posbindu Kit bh

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : 2,861 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : 854 org
Jumlah Desa : 12 desa

Jumlah Posbindu yang ada : 16 bh % Pusk Posbindu Umum bh

Jumlah Posbindu yang melapor : 12 bh % Posbindu Khusus bh
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 12 bh %
2022 55
2022
60
2022
55