PENCATATAN DAN PELAPORAN POSBINDU PTM

Posbindu : CANTIK Puskesmas : BAGOR

Kecamatan : BAGOR Kabupaten : NGANJUK
Bulan/Tahun : AGUSTUS 2022

GOLONGAN UMUR
TOTAL RUJUKAN PUSKESMAS
NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO 15-19 20-54 55-59 60-69 ≥ 70
L P L P L P L P L P L P L P

Obesitas umum (> 25kg/m2) 0 0 1 13 0 4 2 1 19 0 4

1 IMT
Normal 0 0 0 7 0 2 1 3 2 1 3 13 0 0

2 Lingkar perut Obesitas sentral (L ≥90, W ≥80 cm) 0 0 1 18 0 6 5 1 1 2 30 0 6

DASAR
Normal 0 0 0 2 0 0 1 0 1 2 2 0 0

3 Tekanan darah Hipertensi ( ≥140/90 mmHg) 0 0 1 10 0 6 1 4 1 1 3 21 2 14

Normal 0 0 0 10 0 0 1 1 1 11 0 0

4 Gula darah sewaktu Hiperglikemia (≥200 mg/dl) 0 0 0 5 0 3 1 1 1 9 0 7

Normal 0 0 1 15 0 3 4 2 1 3 23 0 0
UTAMA
Hipercholesterolemia (≥190 mg/dl) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholesterol Darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Umur
(Tahun)
No. KMS
No. KTP Nama
FR. PTM
L P

1 3518140505790006 YANTO 43
2 3518143007600005 PARJI 62
3 3518143112440052 MAERAN 78
4 3518141107420001 LATIP 80
5 3518144412860002 MITA ERTININGTYAS 36
6 3518144211860003 NOKE WAHYU 36
7 3518144808840008 WINARTI 38
8 3518144203820003 METTY NURYANI EKOWATI 40
9 3518145307810001 SRINARTI 41
10 3518144706800006 MURNIAH 42
11 3518145103800001 MUJIATI 42
12 3518146006790002 SUMARSIH 43
13 3518144210780001 SETIANI 44
14 3518144704780003 SRI YULIANI 44
15 3518145704770002 SOLICHATUN 45
16 3518146811760001 YAHNI 46
17 3518145012750004 SULASTRI 47
18 3518144606740002 MENIK ARYUNI EFIYANTI 48
19 3518145204740001 PURNAMI 48
20 3518145606730004 SITI JUWARIYAH 49
21 3518146106710005 PRIYATUN 51
22 3518145502690004 SUDARMI 53
23 3518145410690002 WIWIK 53
24 3518147006680163 SUMINI 54
25 3518145906670001 SARWIANA 55
26 3518147112660014 DASIYEM 56
27 3518144107550002 PARIYEM 57
28 3518147007650002 YATINEM 57
29 3518145212630006 SINAH 59
30 3518147112530042 GAMINI 59
31 3518147006610202 TAMI 61
32 3518147010600002 SUMARNI 62
33 3518145512590003 LASINEM 63
34 3518147006590074 WARSIH 63
35 3518147006580209 DILEM 64
36 3518147006510013 KASINEM 71
37
38
39
40
 Riwayat PTM Pada Keluarga Riwayat PTM Pada Diri Sendiri

- HIPERTENSI
- KOLESTEROL TINGGI
JANTUNG DIABETES, JANTUNG, KOLESTEROL TINGGI
- HIPERTENSI, STROKE, ASMA
DIABETES, HIPERTENSI -
- -
- -
- -
- HIPERTENSI
- HIPERTENSI
- -
- HIPERTENSI, ASMA
ASMA ASMA
KOLESTEROL TINGGI -
- HIPERTENSI, KOLESTEROL TINGGI
- -
- HIPERTENSI
HIPERTENSI HIPERTENSI, JANTUNG, ASMA
- -
KOLESTEROL TINGGI KOLESTEROL TINGGI
- -
KOLESTEROL TINGGI KOLESTEROL TINGGI
DIABETES, HIPERTENSI DIABETES, HIPERTENSI
- -
DIABETES KOLESTEROL TINGGI
- HIPERTENSI, STROKE
- HIPERTENSI, JANTUNG
- HIPERTENSI, STROKE
- HIPERTENSI
- -
- HIPERTENSI
- KOLESTEROL TINGGI
- -
- DIABETES
- -
- HIPERTENSI
 LEMBAR PENCATATAN FAKTOR RISIKO PEN

Faktor Risiko Perilaku

Makan Sayur & Buah < 5 Konsumsi Minum

Merokok Kurang Aktivitas Fisik
porsi/hari Beralkohol

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR ( PTM )

IMT (Kg/m2) = BB/TB Lingkar Perut ( cm

Bulan Bulan

Kesulitan tidur di malam hari &

kehilangan nafsu makan 8 9 10 11 12 8 9

TIDAK 28.3 90
TIDAK 23 80
TIDAK 23 90
TIDAK 17.3 73
TIDAK 34.8 95
TIDAK 26.9 85
TIDAK 32.3 92
TIDAK 25.1 84
TIDAK 27.5 84
TIDAK 30.5 96
TIDAK 27.6 80
TIDAK 33.8 102
TIDAK 22.6 74.5
TIDAK 26.9 83.5
TIDAK 28 90
TIDAK 20.5 84
TIDAK 30.2 91
TIDAK 25.9 98
TIDAK 21.6 82
TIDAK 15.9 56
TIDAK 23.7 87
TIDAK 24.7 100
TIDAK 38.5 98
YA 19.8 80
TIDAK 30.2 100
TIDAK 28.1 86
TIDAK 29.2 95
TIDAK 22.3 84
YA 24.7 90
TIDAK 30 90
TIDAK 29.3 96
TIDAK 30 87
TIDAK 24.7 90
TIDAK 23.5 87
TIDAK 20.5 80
YA 17.2 80
Lingkar Perut ( cm ) Tekanan Darah ( mm / Hg )
Bulan
Gula Darah
Sewaktu
10 11 12 8 9 10 11 12

193/121 118
149/85 281
116/64 116
156/80 137
125/91 86
121/79 72
197/117 84
123/84 123
188/110 392
145/92 85
116/78 101
171/102 118
149/91 81
113/75 101
158/76 346
114/72 81
200/121 90
159/106 348
119/73 123
106/70 97
114/71 315
115/78 110
184/103 202
168/76 144
165/99 94
222/124 91
144/100 284
201/109 239
181/88 345
191/110 131
187/86 112
198/103 125
138/72 117
172/96 285
152/100 125
185/94 112
Kolesterol Uji Fungsi Paru Benjolan Pada
Trigliserida IVA
Darah Sederhana Payudara
 LEMBAR PENCATATAN RUJUKAN PENYAKIT TID
Umur
No. No. KTP Nama Tanggal Rujukan
L P
1 3518144606740002 MENIK ARYUNI EFIYANTI 48 22/08/2022
2 3518147006610202 TAMI 61 22/08/2022
3 3518147010600002 SUMARNI 62 22/08/2022
4 3518140505790006 YANTO 43 22/08/2022
5 3518145512590003 LASINEM 63 22/08/2022
6 3518144704780003 SRI YULIANI 44 22/08/2022
7 3518144210780001 SETIANI 44 22/08/2022
8 3518146811760001 YAHNI 46 22/08/2022
9 3518147006680163 SUMINI 54 22/08/2022
10 3518144107550002 PARIYEM 57 22/08/2022
11 3518145212630006 SINAH 59 22/08/2022
12 3518141107420001 LATIP 80 22/08/2022
13 3518147006510013 KASINEM 71 22/08/2022
14 3518147007650002 YATINEM 57 22/08/2022
15 3518145704770002 SOLICHATUN 45 22/08/2022
16 3518147112530042 GAMINI 59 22/08/2022
17 3518145012750004 SULASTRI 47 22/08/2022
18 3518145906670001 SARWIANA 55 22/08/2022
19 3518147112660014 DASIYEM 56 22/08/2022
20 3518146106710005 PRIYATUN 51 22/08/2022
21 3518144808840008 WINARTI 38 22/08/2022
22 3518147006590074 WARSIH 63 22/08/2022
23 3518145307810001 SRINARTI 41 22/08/2022
JUKAN PENYAKIT TIDAK MENULAR ( PTM )
Puskesmas
Alasan
Yang Alasan kesehatan yang ditemukan Saran & tindak lanjut
Rujukan
Dirujuk
BAGOR HT, GD NAIK, IMT & LP BERLEBIH
BAGOR ASAM LAMBUNG, PUSING, IMT, LP, HT BERLEBIH
BAGOR HT, IMT & LP BERLEBIH
BAGOR HT TINGGI KURANGI GARAM
BAGOR LP BESAR DIET
BAGOR IMT & LP BERLEBIH DIET
BAGOR ALERGI MAKANAN & OBAT, HT KURANGI GARAM
BAGOR LP BESAR DIET & AKTIVITAS FISIK
BAGOR HT
BAGOR ASAM LAMBUNG, PUSING
BAGOR GULA DARAH BERLEBIH KURANGI GULA & GARAM
BAGOR ASMA, HIPERTENSI
BAGOR HIPERTENSI KURANGI GARAM
BAGOR HIPERTENSI & GULA DARAH BERLEBIH
BAGOR GULA DARAH BERLEBIH
BAGOR HIPERTENSI KURANGI GARAM
BAGOR HIPERTENSI KURANGI GARAM
BAGOR HIPERTENSI
BAGOR HIPERTENSI
BAGOR GULAH DARAH TINGGI KURANGI GULA
BAGOR HIPERTENSI KURANGI GARAM
BAGOR HIPERTENSI & GULA DARAH BERLEBIH KURANGI GULA & GARAM
BAGOR HIPERTENSI & GULA DARAH BERLEBIH KURANGI GULA & GARAM