PEMANTAUAN KAWASAN TANPA

ROKOK DI SEKOLAH
No. :445.1.4/ /
Dokumen 411.303.02/2022
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal : 18 Juli 2022
Terbit
Halaman : 1/3
PUSKESMAS dr. Joko Hartono
BAGOR NIP. 19700305 200701 1 002

1.Pengertian Kawasan Tanpa Rokok (KTR) adalah tempat atau ruangan atau area
yang dinyatakan dilarang untuk merokok, memproduksi, menjual,
mengiklankan dan/atau mempromosikan rokok.

2.Tujuan Sebagai acuan bagi petugas medis untuk melakukan pemantauan

kawasan tanpa rokok di sekolah.

3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 445.1.1/041/411.303.02/2019,

Tentang Kawasan Tanpa Rokok.

4.Referensi Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 44 Tahun 2018 tentang Kawasan

Tanpa Rokok.
5.Prosedur/ 1. Petugas mengirim Surat pemberitahuan ke sekolah yang di akan
langkah- dilakukan Pemantauan KTR dan melampirkan jadwal Pemantuan
langkah KTR di sekolah
2. Petugas melakukan wawancara kepada pihak sekolah
3. Petugas mengisi lembar instrumen penilaian Kawasan Tanpa
Rokok Sekolah (KTR) setelah melakukan pemeriksaan di
Lingkungan Sekolah
4. Petugas memberi penilaian berdasarkan hasil dari lembar
instrumen penilaian KTR di Sekolah

1|PUSKESMAS BAGOR
5.Bagan alir
Petugas mengirim Surat pemberitahuan ke sekolah
yang di akan dilakukan Pemantauan KTR

Petugas melakukan wawancara

kepada pihak sekolah

Petugas mengisi lembar instrumen

penilaian KTR di sekolah

Petugas memberi penilaian berdasarkan hasil

dari lembar instrumen penilaian KTR

6.Dokumen 1. Lembar instrumen penilaian KTR di sekolah

terkait
7.Unit terkait 1. Kepala sekolah
2. Pengelola UKS
3. Pengelola PTM

8. Rekam No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal

histori mulai di
perubahan berlakukan

2|PUSKESMAS BAGOR
 PEMANTAUAN KAWASAN TANPA
ROKOK DI SEKOLAH
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS dr. Joko Hartono

NIP. 19700305 200701 1
BAGOR
002

Unit : .........................................
Nama Petugas : .........................................
Tanggal Pelaksanaan : ........................................

Tida
No Langkah Kegiatan Ya
k
1. Apakah petugas mengirim Surat
pemberitahuan ke sekolah yang di akan
dilakukan Pemantauan KTR dan melampirkan
jadwal Pemantuan KTR di sekolah?
2. Apakah petugas melakukan wawancara
kepada pihak sekolah?
3. Apakah petugas mengisi lembar instrumen
penilaian Kawasan Tanpa Rokok Sekolah
(KTR) setelah melakukan pemeriksaan di
Lingkungan Sekolah?
4. Apakah petugas memberi penilaian
berdasarkan hasil dari lembar instrumen
penilaian KTR di Sekolah?

3|PUSKESMAS BAGOR
 Jumlah

CR : ∑ ya X 100 %
∑ ya+tidak

= .........%

Nomor
Revisi Ke
Berlaku tanggal

4|PUSKESMAS BAGOR
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK
DI SEKOLAH

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOR
Jalan Raya Madiun Nomor 100 Bagor Kode Pos 64461
Telp/Fax (0358) 326581 Email : Puskesmas.bagor@gmail.com

5|PUSKESMAS BAGOR