Nama :

No. RM :
Tgl.lahir :
Ruang :
:

FORMULIR SKRINING GIZI KEHAMILAN/OBSTETRI/NIFAS

Pilih salah satu penilaian sesuai dengan kondisi pasien.

Parameter: Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? □Ya □Tidak

2. Ada gangguan metabolisme: □Ya □Tidak

(DM; gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis spt: HIV/AIDS,
TB, Lupus; lain-lain sebutkan......................................)
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan? □Ya □Tidak

4. Nilai Hb < 10 g/dl atau HCT < 30% □Ya □Tidak

Total Skor ...........................

*) (jika jawaban ya ≥1 dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien)
Tabel Pertambahan Berat Badan Selama Kehamilan
Indeks Masa Tubuh Anjuran Pertambahan Pertambahan Berat Pertambahan Berat
(IMT) Berat Badan Badan/Minggu Badan/Trimester
Setelah 12 Minggu I II III
19.8 12.45 – 18 kg 0.5 kg 2.3 6 6
19.8 – 26 11.5 – 16.8 kg 0.4 kg 1.6 5.5 5.5
26 – 29 7 – 11.5 kg 0.3 kg 0.9 3.5 3.5
29 7 kg 0.9 3 3
Hamil Kembar 15.9 – 20.4 kg 0.7 kg 3 8 8
Hamil Kembar 3 22.7 kg 4 9 9

Sorek Satu.............................
Kepala Unit/ Ruangan, Ahli Gizi,

(................................) (..................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas