PEMERINTAH KOTA BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN KEPANJENKIDUL
Jl. Ciliwung No 178 Blitar Telp ( 0342 ) 816644
BLITAR

KARTU SKRINING KESEHATAN - POSBINDU PTM

Tanggal Periksa :
NAMA : ALAMAT :
NIK : JENIS KELAMIN :
TGL.LAHIR : GOL. DARAH :
STATUS : PEKERJAAN :

*Berilah tanda Check (√) pada opsi (□) dan lingkari salah satu pada opsi YA/TIDAK sesuai dengan kondisi yang ada !
1. PEMERIKSAAN FISIK 10. TERAPI FARMAKOLOGI
Gula Darah : mg/dl Diberi Obat □
Tekanan Darah : mmHg Tdk Diberi Obat □
Berat badan : Kg 11. KIE KESAHATAN
Tinggi Badan : Cm Gizi □
Lingkar Perut : Cm Aktifitas Fisik □
2. RIWAYAT PTM KELUARGA 12. GANGGUAN PENGLIHATAN
Penyakit Diabetes □ Penyakit Asma □ a. Katarak Mata Kanan □
Penyakit Hipertensi □ Penyakit Kanker □ Katarak Mata Kiri □
Penyakit Jantung □ Kolesterol Tinggi □ Dirujuk RS □
Penyakit Stroke □ Benjolan Abnormal
Pada Payudara □ b. Kel. Refraksi Mata Kanan □
3. RIWAYAT PTM DIRI SENDIRI Kel. Refraksi Mata Kiri □
Penyakit Diabetes □ Penyakit Asma □ Dirujuk RS □
Penyakit Hipertensi □ Penyakit Kanker □ c. Curiga Tuli Kongenital Kanan □
Penyakit Jantung □ Kolesterol Tinggi □ Curiga Tuli Kongenital Kiri □
Penyakit Stroke □ Dirujuk RS □
4. FAKTOR RISIKO d. OMSK Telinga Kanan □
Merokok Ya / Tidak Lemak Berlebihan Ya / Tidak OMSK Telingi Kiri □
Kurang Aktifitas Fisik Ya / Tidak
Kurang Buah &
Sayur
Ya / Tidak
Dirujuk RS □
Gula Berlebihan Ya / Tidak Konsumsi Alkohol Ya / Tidak e. Serumen Telinga Kanan □
Garam Berlebihan Ya / Tidak Serumen Telinga Kiri □
5. PEMERIKSAAN IVA Dirujuk RS □
Positif □ Curiga Kanker □ 13. UBM
Negatif □ Konseling Konseling 1 □
6. TINDAK LANJUT IVA POSITIF Konseling 2 □
Krioterapi □ Rujuk □ Konseling 3 □
7. PEMERIKSAAN SADANIS Konseling 4 □
Benjolan □ Tidak Ada Benjolan □ Konseling 5 □
Curiga Kanker □ Konseling 6 □
8. TINDAK LANJUT SADANIS Rujuk □ 14. CATATAN
9. DIAGNOSA RUJUK RS
Asma Bronchiale □ Gangguan Dengar □
Hiper Kolesterol □ PPOK □
Diabetus Militus □ Stoke □
Hipertensi □ Obesitas □
Gagal Jantung □ Osteoporosis □
Gangguan Refraksi □ Katarak □
Hipertiroid □ Lainnya □
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN KEPANJENKIDUL
Jl. Ciliwung No 178 Blitar Telp ( 0342 ) 816644
BLITAR

KARTU SKRINING KESEHATAN - PANDU PTM

Tanggal Periksa :
NAMA : ALAMAT :
NIK : JENIS KELAMIN :
TGL.LAHIR : GOL. DARAH :
STATUS : PEKERJAAN :
*Berilah tanda Check (√) pada opsi (□) dan lingkari salah satu pada opsi YA/TIDAK sesuai dengan kondisi yang ada !
1. PEMERIKSAAN FISIK 10. TERAPI FARMAKOLOGI
Gula Darah : mg/dl Diberi Obat □
Tekanan Darah : mmHg Tdk Diberi Obat □
Berat badan : Kg 11. KIE KESAHATAN
Tinggi Badan : Cm Gizi □
Lingkar Perut : Cm Aktifitas Fisik □
2. RIWAYAT PTM KELUARGA 12. GANGGUAN PENGLIHATAN
Penyakit Diabetes □ Penyakit Asma □ a. Katarak Mata Kanan □
Penyakit Hipertensi □ Penyakit Kanker □ Katarak Mata Kiri □
Penyakit Jantung □ Kolesterol Tinggi □ Dirujuk RS □
Penyakit Stroke □ Benjolan Abnormal
Pada Payudara □ b. Kel. Refraksi Mata Kanan □
3. RIWAYAT PTM DIRI SENDIRI Kel. Refraksi Mata Kiri □
Penyakit Diabetes □ Penyakit Asma □ Dirujuk RS □
Penyakit Hipertensi □ Penyakit Kanker □ c. Curiga Tuli Kongenital Kanan □
Penyakit Jantung □ Kolesterol Tinggi □ Curiga Tuli Kongenital Kiri □
Penyakit Stroke □ Dirujuk RS □
4. FAKTOR RISIKO d. OMSK Telinga Kanan □
Merokok Ya / Tidak Lemak Berlebihan Ya / Tidak OMSK Telingi Kiri □
Kurang Aktifitas Fisik Ya / Tidak
Kurang Buah &
Sayur
Ya / Tidak Dirujuk RS □
Gula Berlebihan Ya / Tidak Konsumsi Alkohol Ya / Tidak e. Serumen Telinga Kanan □
Garam Berlebihan Ya / Tidak Serumen Telinga Kiri □
5. PEMERIKSAAN IVA Dirujuk RS □
Positif □ Curiga Kanker □ 13. UBM
Negatif □ Konseling Konseling 1 □
6. TINDAK LANJUT IVA POSITIF Konseling 2 □
Krioterapi □ Rujuk □ Konseling 3 □
7. PEMERIKSAAN SADANIS Konseling 4 □
Benjolan □ Tidak Ada Benjolan □ Konseling 5 □
Curiga Kanker □ Konseling 6 □
8. TINDAK LANJUT SADANIS Rujuk □ 14. CATATAN
9. DIAGNOSA RUJUK RS
Asma Bronchiale □ Gangguan Dengar □
Hiper Kolesterol □ PPOK □
Diabetus Militus □ Stoke □
Hipertensi □ Obesitas □
Gagal Jantung □ Osteoporosis □
Gangguan Refraksi □ Katarak □
Hipertiroid □ Lainnya □