ASESMEN KEPERAWATAN RM 04.

1
Agama : Islam Nama
Tgl MRS : ........M. Ny...........................
: 6 Maret 2017 Jam 18.00 (L/P)*
Pendidikan : SLTP Tglpengkajian : 6 Maret 2017 Jam 18.15
Pekerjaan : IRT Dx Medis : Anemia + Anorexia
Status Perkawinan : Nikah Tanggal Lahir: S.: 21-4-19
Ruang VVIP B 47
Gelang Identifikasi : √ Ada □ Tidak ada Persetujuan
No. RM Umum : 393853 √ Ada □ Tidak ada
Keluhan Utama : Badan terasa lemas
Riwayat penyakit saat ini : Pasien tidak mau makan, badan terasa lemas gliyeng, nafas terasa berat, belum BAB 5
hari
Penyakit yang pernah diderita : HT, tidak ada riwayat anemia
Penyakit yang pernah diderita keluarga :...........................................................................
Riwayat alergi : □ Ya √ Tidak Jelaskan .............................................................
Tiba di ruang rawat dengan Cara : □ Jalan □ Kursi Roda √ Brankar
Keadaan Umum :
Tanda Vital : T : 130/90 S : 37º C, N: 90 Rr :22 GCS 4-5-6 TB ..............cm BB 60 kg SPO2: 90%
PENGKAJIAN FISIK : (Pilih dengan tanda )
Pernafasan □ Normal □ Bersihan jalan nafas □ Resiko
□ Batuk √ Gangg pertukaran gas
√ Sesak □ Pola nafas efektif
Cardiovaskuler √ Suara & irama jantung normal □ Perfusi jaringan tidak efektif
□ Irama ireguler □ Nyeri dada □ Nyeri akut / kronis *) □ Resiko
√Akral Hangat □ Penurunan Curah jantung
Persyarafan √ Kesadaran composmentis □ Perfusi jaringan otak tidak efektif
√ Pupil Isokor / anisokor *) □ Peningkatan TIK □ Resiko
□ Kelumpuhan.................... □ Defisit Perawatan diri
□ Kerusakan mobilitas fisik
Perkemihan √ Normal □ Retensio □ Incontinensia uri □ Retensi
□ Alat bantu................ □ Pola BAK
□ lain-lain ............................. □ Gangg Integritas Kulit
Pencernaan □ Normal □ Muntah □ Kekurangan / kelebihan Cairan
√ Nausea □ Diare √ Gangg. Keseimbangan Nutrisi lebih/kurang
□ ........................................... □ Nyeri akut / kronis □ Resiko
□ Diare □ Konstipasi
Musculoskeletal √ Normal □ Fraktur □ Hiperthermi/ Hipothermi *)
□ Luka □ Oedema □ Kekurangan / kelebihan Cairan*)
□ Panas/dingin*) □ Nyeri □ Nyeri akut / kronis *)
□............................................ □ Defisit Perawatan diri □ Resiko
□ Kerusakan mobilitas fisik
Endokrin Tyroid membesar □ Ya √ Tidak Hiperglikemi □ Ya √ Tidak
Hipoglikemi □ Ya √ Tidak Luka Ganggren □ Ya √ Tidak
Psiko sosiospiritual a. Persepsi klien terhadap penyakitnya √ Cobaan Tuhan □ Hukuman
b. Reaksi anak interaksi : √ Kooperatif □ Tidak kooperatif □ Curiga
c. Ketaatan menjalankan ibadah √Rutin □ Kadang
d. Nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien ..................................................
PENGKAJIAN GIZI
a. Apakah pasien mengalami penurunan Berat Badan yang tidak diinginkan dalam 6 (enam) bulan terakhir
□ Tidak (Skore 0) √Ya (Skore 2)
b. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
□ Tidak (Skore 0) √ Ya (Skore 1)
c. Pasien dengan diagnosa khusus (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, TB, Lupus, dll)
√ Tidak (Skore 0) □ Ya (Skore 2)
Jumlah Skore 3.... (Bila skore  2, ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien beresiko malnutrisi)
(Bila skore < 2, ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien tidak beresiko malnutrisi)
PENGKAJIAN KHUSUS PEDIATRIK
Riwayat Prenatal Riwayat Natal Riwayat Post Natal
Lama kehamilan :............. Persalinan : □ Normal □ SC □ Prematur □ Aterm
Bln/mgg Penyulit □ Post date □ Pasca NICU
Komplikasi : □ Ya □ Persalinan :................. Masalah neonatus : □ Tidak □ Ya,
Tidak Jenis .......................... Lain –lain, sebutkan..........................
Masalah maternal : □ Ya □ sebutkan .................................. Revisi 31 Jan 2017
*) Coret salah satu
Tidak ................
 Riwayat Imunisasi Riwayat Tumbuh Kembang
□ Hepatitis □ HIB □ DPT Pernah dirawat : □ Tidak □ Ya, waktu...............tempat........................
□ MMR □ Polio □ Hep ALK lahir................ BB lahir................. TB lahir .................................
□ Campak □ Lainnya.................
ASI sampai umur : ........... Bln/mgg, Susu formula mulai........Bln/mgg
Makanan tambahan umur :................... Bln/mgg
Tengkurap : .......... Bln Berdiri :........... Bln Duduk : ......... Bln
Berjalan : .......... Bln Merangkak : ...... ...Bln
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ORANG DEWASA & ANAK
SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY
Informasi tentang Risiko Jatuh Skor Paramtr Kriteria Skor Kriteria Skor
Riwayat Jatuh Dalam Waktu 3 Ya 25 Umur < 3 th 4 Jns Kelamin L 2
bulan sebab apapun Tidak 0 3 – 7 th 3 P 1
Mempunyai Diagnosis Ya 15 8 – 13 th 2
Sekunder Tidak 0 14 – 18 th 1
Bed Rest / Dibantu suster Ya 0 Diagnosis Kelainan Neorologi 4
Menggunakan Alat bantu : Ya 15 Gangguan Oksigenasi (Pernafasan, Anemi 3
Kruk / Tongkat , Kursi Roda Dehidrasi, Anoreksia, Sinkop,Sakit Kepala
Berpegangan pada meja ,kursi Ya 30 Kelemahan Fisik / Kelainan Psikis 2
Terpasang Infus Ya 20 Diagnosis Lain 1
Tidak 0 Ggn Tidak Memahami Keterbatasan 3
Normal / Bed Rest / Ya 0 Kogniti Lupa Keterbatasan 2
Imobilisasi f
Lemah Ya 10 Orientasi terhadap Kelemahan 1
Ada Gangguan Berjalan Ya 20 Lingku Riwayat jatuh dari TT saat Bayi-Anak 4
Satatus Mental : Orientasi Ya 0 ngan Menggunakan alat bantu (Box / Mebel) 3
Baik
: Disorientasi Ya 20 Pasien berada di tempat tidur 2
Jumlah Skor 65 Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
Kriteria Penilaian Hasil : Resp Op < 24 jam / < 48 Jam / > 48 Jam 3/2/1
MORSE Skor 0 – 50 : Tdk Risiko jth/ Penggun Obat Sedatif 3
Rendah aan
Skor ≥ 51 : Risiko Jatuh Tinggi Obat Salah Satu Obat Diatas 2
HUMPTY Skor 7 – 11 : Risiko Jatuh Rendah Pengobatan lain 1
DUMPTY Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi jatuh Jumlah Skor
INTERVENSI YANG DILAKUKAN UNTUK MENCEGAH JATUH
Beri tanda (√) jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak dilakukan, (*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan
RT RR
a. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan √ a. Memastikan tempat tidur/brankard
roda terkunci dalam posisi rendah dan roda
b. Menutup pagar tempat tidur/brankard terkunci
- Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kanan telah dinaikkan √
- Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan
c. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan √ b. Menutup pagar tempat
tidur/brankard
d. Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh” pada panel informasi √ - Beri tanda (√) apabila pagar sebela
pasien kanan telah dinaikkan
e. Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko √ - Beri tanda (√) apabila pagar
tinggi jatuh pada gelang identifikasi sebelah kiri telah dinaikkan
f. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan √ c. Orientasikan pasien/penunggu
persetujuankeluarga tentang lingkungan/ruangan sekitar
Paraf / Inisial Perawat Paraf / Inisial Perawat
Asesmen Nyeri
Waktu Skala Nyeri Lokasi
0
Tanda Tangan Perawat Revisi 31 Jan 2017

(.............Ferry................)