LEMBAR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERINTAH KOTA SEMARANG Nama :

DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG No.RM :
PUSKESMAS MANGKANG
 PENCATATAN PERKEMBANGAN BAYI DENGAN SOAP

PENATALAKSANAAN
TANGGAL SUBYEKTIF OBYEKTIF ANALISA PARAF
(PERENCANAAN & EVALUASI)
REKAM MEDIS RAWAT INAP

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

Nama :
PUSKESMAS MANGKANG

No RM :
Tgl Lahir :
**Mohon di isi atau tempelkan label identitas
ASESMEN AWAL RAWAT INAP BAYI pasien jika ada **
Ruang :
Kelas :
DIISI OLEH PERAWAT/BIDAN
Tiba diruangan Tanggal................ Pkl.......... Pengkajian: Tanggal....................... Pkl................
diperoleh dari □ Auto Anamnesa □ Allo Anamnesa □ Hubungan dengan pasien
Cara Masuk □ Brankart □ Dengan kursi roda □ lainnya .....................
Asal Pasien □ IGD □ Rawat Jalan □ VK
Perawat Penanggung Jawab Pasien

I. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama
Riwayat penyakit sekarang

Riwayat Alergi □ Tidak □ Ada. ........................

□ Nefrotik
Riwayat Kesehatan □ Asma □ Hermophili □ Epilepsi □ DM □ Jantung syndrom

Riwayat Pre natal

Lama Kehamilan : ................................ bulan/minggu
Komplikasi □ Tidak □ Ya : PEB/DM/HT/....
Periksa di : ................................
Obat yang dikonsumsi : ................................
Persalinan □ Spontan □ SC □ Vacum □ Forcept □ Lainnya
Lahir di : ................................ □ Ditolong ....................

Riwayat Post natal □ Aterm □ Prematur □ Stenosis □ Pasca NICU/PICU □ Post Date
Pemberian ASI sampai umur
Imunisasi □ BCG □ Polio I □ DPT I □ Hepatitis B I □ Varicela
□ Campak □ Polio II □ DPT II □ Hepatitis B II □ Influensa
□ MMR □ Polio III □ DPT III □ Hepatitis B III □ Thypoid
Riwayat Tumbuh Kembang
Berat Badan............................ Kg BB .................kg Panjang badan saat lahir ......... Cm
Lingkar lengan atas : ............... Cm Lingkar kepala : ..................... Cm
Lingkar dada : ................ Cm

II. ASESMEN NUTRISI

Nyeri □ Tidak □ Ya, lokasi......................
Pencetus : ...................................
Kualitas : ...................................
Lokasi : ...................................
Durasi : ...................................
Skala Nyeri : ...................................

III. ASESMEN NUTRISI

status Gizi : BB /(TB)2 :
Kategori Status Gizi □ Sangat Kurus (<-) □ Kurus (-3 s/d -2) □ Normal (-2 s/d 2) □ Gemuk (>2)

Jawaban
Pertanyaan
Tidak (0) Ya (1)
1. Apakah pasien tampak kurus
2. Apakah terdapat penurunan berat badan pada 1 bulan terakhir? Berdasarkan penilaian obyektiff data
BB bila ada / penilaian subyektif dari orang tua pasien untuk bayi ≤ 1 tahaun BB tidak naik selama 1
bulan terkahir)
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut?
●Diare 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
●Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi
(stomatitis , ISPA, Diare)
Total

Keterangan :
□ Tidak beresiko malnutrisi (total skor 0-3) □ Beresiko malnutrisi (total skor 4-5)
Pasien beresiko malnutrisi tinggi dikonsultasikan ke dokter spesialis gizi klinis : □ Tidak □ Ya
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
 REKAM MEDIS RAWAT INAP
PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran □ Composmentis □ Apatis □ Somnolen

□ Sopor □ Soporcoma □ Coma
GCS E ....... V......... M.......... □ Anemis
Tanda Vital TD :................... Mm/hg Nadi: ...... x/mntRR : .......... x/mnt Suhu: SpO2
BB :................ Kg TB : ........................ Cm BB ideal : ..................... Kg LILA : ..... Cm

Pernafasan
Spontan □ Tidak □ Ya
Oksigen □ Nasal □ sungkup
Alat bantu nafas □ ETT □ CPAP
Keadaan saat ini □ Sesak □ Retraksi □ Cuping hidung □ Ronchi □ Wheezing

Sirkulasi
Pengisian Kapiler □ < 2 detik □ ≥2 detik
Denyut nadi femoralis a. Kanan □ Kuat □ Lemah
b. Kiri □ Kuat □ Lemah
Ekstrimitas □ Hangat □ Dingin □ Sianosis
Perdarahan □ Ya □ Tidak
Keadaan saat ini □ Edema □ Lemah □ Pucat

Makanan, Cairan, dan Elektrolit

Relek hisap □ Ada □ Tidak
Abdomen □ Supel □ Kembung □ Tegang
Turgor Kulit □ Baik □ Sedang □ Buruk
Lidah □ Lembab □ Kering □ Kotor
Cara minum □ Dot □ Sonde □ Menetek
Keadaan saat ini □ Muntah □ Residu □ Puasa
□ Labioschiziz □ Palatoschiziz □ Gnatoschizis
Neuro
Tangisan □ Kuat □ Kurang □ Kuat □ Merintih □ Melengking
ubun-ubun □ Datar □ Cekung □ Cembung
Pupil □ Isokor □ Anisokor □ Dilatasi □ Tidak berespon terhadap cahaya
Gerakan □ Aktif □ Lemah □ Paralis
Kejang □ Subtle □ Tonik □ Klonik

Kebersihan Kulit
Warna □ Pucat □ Ikterik □ Kemerahan
Integritas □ Utuh □ Kering □ Mengelupas □ Lesi □ Ptekie
□ Bulae □ Pustule □ Bau □ Kemerahan
Kepala □ Bersih □ Kotor
Mata □ Bersih □ Secret
Tali Pusat □ Ada □ Tidak
Punting umbilikal □ Kering □ Basah
Abdomen □ Colostomy □ Luka Operasi

Alat genital dan anus

Kelainan □ Tidak □ Ya
Anus □ Tidak □ Ya

Eliminasi
Kelainan □ Sudah □ Belum
Anus □ Mekonium................... Jam setelah lahir

Eliminasi
Kelainan □ Aktif □ Tidak aktif
Anus □ Gerakan terbatas □ Paralise □ Lemah □ Kelemahan Otot

Beri tanda √ pada kotak yang sesuai

REKAM MEDIS RAWAT INAP

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

Nama :
PUSKESMAS MANGKANG

No RM :
Tgl Lahir :
LEMBAR IDENTITAS **Mohon di isi atau tempelkan label identitas
BAYI BARU LAHIR pasien jika ada **
Ruang :
Tanggal Masuk :
NAMA IBU NAMA AYAH NO.RM IBU :
NO.GELANG NAMA PEMBERI TGL LAHIR BAYI : DOKTER/ BIDAN
BAYI GELANG JAM : PENOLONG :

TANDA TANGAN & NAMA PEMBERI WARNA KULIT :

GELANG BERAT BADAN :
PANJANG BADAN :
LINGKAR KEPALA :
CAP IBU JARI TANGAN IBU CAP TELAPAK KAKI KIRI CAP TELAPAK KAKI KIRI
IBU JARI KIRI IBU JARI KANAN

TANDA TANGAN & NAMA YANG MENENTUKAN JENIS KELAMIN BAYI

DOKTER PERAWAT/BIDAN PERAWAT ORANG TUA
RUANG BERSALIN RUANG BAYI

(.......................) (...................) (......................) (........................)

PERNYATAAN KETIKA PULANG

SAYA MENYATAKAN BAHWA PADA SAAT PULANG TELAH MENERIMA BAYI SAYA, MEMERIKSA DAN
MEYAKINI BAHWA BAYI TERSEBUT ADALAH BENAR-BENAR BAYI (ANAK) SAYA. NOMOR GELANGNYA
ADALAH : ............................ DAN BERISI KETERANGAN PENGENAL YANG SESUAI

TANDA TANGAN & NAMA TANDA TANGAN &

PERAWAT/BIDAN/SAKSI NAMA IBU

(.................................) (...........................................)
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG Nama :
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG No.RM :
PUSKESMAS MANGKANG

CHECKLIST KEPULANGAN PASIEN

Beri tanda centang pada kotak yang sesuai

1. Cek Kondisi Kesehatan Bayi

Ku Suhu Warna Kulit Kemerahan
Pernafasan Nadi Gerak Aktif

3. Memberikan edukasi saat perawatan di rumah kepada ibu,suami dan pengasuh tentang:
a. Pemanfaatan buku KIA
b. Personal Hygiene
d. Perawatan bayi dirumah
e. Tanda Bahaya pada Bayi Baru Lahir
f. Pemberian ASI Eksklusif
g. Cara Penyimpanan ASI
h. Perawatan bayi BBLR
i. Hipotermi
j. Jadwal Imunisasi
k. Jadwal Kontrol Ulang
4. Melepas gelang indentitas pasien