RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI

Jl. Hayam Wuruk No. 66 Gondanglegi Malang 65174

Telp. (0341) 879047 – 879205 – 879879 - 878593 Fax. (0341) 878593
Email : rsigondanglegi@ymail.com
LABEL IDENTITAS

Ruang : Tanggal MRS :

DPJP : Tanggal Pengisian :

ASESMEN GIZI
A. Antropometri
ANTROPOMETRI DEWASA
BB : Kg TB : Cm BBI : Kg IMT : Kg/m2
TL : Cm TB Est : Cm LLA : Cm %LLA : %
Status Gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas
ANTROPOMETRI ANAK
BB : Kg TB : Cm LLA : Cm BBI : Kg % BBI :
BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U : IMT/U :
Status Gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas
B. Biokimia
Normal

Bermasalah, yaitu:

C. Fisik – Klinis
Normal

Bermasalah, yaitu:
1. Tekanan Darah = mg/dL 8. Diare = - / +
2. Suhu = ˚C 9. Konstipasi = - / +
3. Penurunan kesadaran = - / + 10. Sesak = - / +
4. Mual = - / + 11. Oedema = - / +
5. Muntah = - / + 12. Anemis = - / +
6. Gangguan menelan = - / + 13. Nyeri = .....................................
7. Gangguan mengunyah = - / + 14. Gangguan lain = .....................................
D. Riwayat Gizi
Dahulu :
Tidak ada alergi makanan Ada alergi makanan : ....................................
Pola makan teratur Pola makan tidak teratur : ....................................
Susunan menu seimbang Susunan menu tidak seimbang : ....................................
Diberikan ASI Tidak diberikan ASI : ....................................
Lain-lain : ....................................
Sekarang :
Nafsu Makan : Baik Kurang

Cara Pemberian : Oral NGT Parenteral

E. Riwayat Personal

- Riwayat penyakit dahulu : ...............................................................................................

- Riwayat penyakit sekarang : ...............................................................................................

 DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan Diet:

Perhitungan Kebutuhan:
Kebutuhan energi basal anak = RD x BB Kebutuhan energi dewasa = x BB x FA
A
= x = x x
= ......... Kkal = ............. Kkal

Umur Energi (Kkal) Protein

(th) Laki-Laki Perempuan (g)
0 – 0,5 108 108 2,2 Pria = 30 Kkal/KgBB
0,5 – 1 98 98 1,5
1–3 102 102 1,3 Wanita = 25 Kkal/KgBB
4–6 90 90 1,2
7 – 10 70 70 1
11 – 14 55 47 1
15 – 18 45 40 0,8

Bentuk Makanan:
Biasa Lunak Saring Cair

Jenis Diet: ......................................................................

Materi edukasi dan konseling: ............................................................................................

AHLI GIZI

(.......................................)