Nama :
Umur : Tahun
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Alamat :
Tanggal : 18 Maret 2019
Ahli Gizi : Ides Haeuman Taufik, SKM.
Catatan :
1.Daftar ini ditujukan kepada ahli gizi pada setiap kunjungan.
2.Bila daftar ini hilang /rusak, segera minta gantinya kepada ahli gizi anda
an.
a ahli gizi anda
NJUTNYA
Energi 2100 MAKAN SIANG
MAKAN PAGI Makanan Pokok Roti Putih
Sayuran Sayuran B
Buah Pisang
JAM 21.00
Buah Jeruk Manis
Sayuran B
1 satuan penukar ± 1 gls (100 gram) = 25 kalori, 1 gram protein,
5 gram karbohidrat
Sayuran C
1 satuan penukar ± 1 gls (100 gram) = 50 kalori, 3 gram protein,
10 gram karbohidrat
KEMB
2100 Kalori
gram 1 buah
KEMBALI
PAGI
11 13 11 SAT BM GR
1 Beras 50 0.5 Gelas Nasi 200
2 Bihun 50 0.5 Gelas Ikan 40
3 Bubur 400 2 Gelas Tempe 50
4 Biskuit 40 4 Buah Besar Minyak Kelapa 10
5 Havermouth 45 5.5 Sdm
6 Kentang 210 2 Biji Sedang Pisang 50
7 Krakers 50 5 Buah Besar Tidak Minum Susu
8 Makaroni 50 0.5 Gelas
Mie 50 1 Gelas
9 Kering/Instant SIANG
10 Mie Basah 200 2 Gelas Roti Putih 175
11 Nasi 100 0.75 Gelas Daging Sapi 17.5
12 Nasi Tim 200 1 Gelas Tahu 55
13 Roti Putih 70 3 Ptg Sdng Minyak Kelapa 10
14 Singkong 120 1 Ptg Sdng Apel 85
15 Tepung Sagu 50 8 Sdm Pisang 50
Tepung 50 10 Sdm
16 Hunkwe Susu Skim Cair 200
Tepung 40 8 Sdm
17 Singkong
18 Talas 125 1 Ptg Sdng MALAM
19 Tepung Terigu 50 5 Sdm Nasi 200
Tepung 50 10 Sdm
20 Maizena Ikan 40
21 Tepung Beras 50 8 Sdm Tempe 50
22 Ubi 135 1 Bj Sdng Minyak Kelapa 5
Pisang 50
6 14 6 Jeruk Manis 110
RENDAH
1 LEMAK Tidak Minum Susu
Ayam Tanpa 40 1 Ptng Sdng
2 Kulit
3 Babat 40 1 Ptng Sdng
Daging 35 1 Ptng Sdng
4 Kerbau
5 Dideh Sapi 35 1 Ptng Sdng
6 Ikan 40 1 Ptng Sdng
7 Ikan Asin 15 1 Ptbg Kecil
8 Teri Kering 15 1 Sdm
9 Udang Segar 35 5 Ekor Sdng
10
LEMAK
11 SEDANG
12 Bakso 170 10 Biji Sedang
Daging 40 1 Ptng Sdng
13 Kambing
14 Daging Sapi 35 1 Ptng Sdng
15 Hati Ayam 30 1 Buah Sdng
16 Hati Sapi 35 1 Ptng Sdng
17 Otak 60 1 Ptng Besar
18 Telur Ayam 55 1 Butir
19 Telur Bebek 55 1 Butir
20 Usus Sapi 50 1 Ptng Besar
21
TINGGI
22 LEMAK
Ayam Dengan 55 1 Ptng
23 Kulit Sedang
24 Bebek 45 1 Ptng Sdng
25 Cornet Beef 45 2 Sdm
Kuning Telur 45 4 Butir
26 Ayam
27 Sosis 50 0.5 Ptg Sdng
10 9 10
1 Kacang Hijau 20 2.5 Sdm
Kacang 25 2 Sdm
2 Kedelei
Kacang Merah 20 2 Sdm
3 Segar
4 Kacang Tanah 15 2 Sdm
Keju Kacang 15 1 Sdm
5 Tanah
6 Kacang Tolo 20 2 Sdm
7 Oncom 40 2 Ptg Kecil
Sarikedelei 25 2 Sdm
8 Bubuk
9 Tahu 110 1 Biji Besar
10 Tempe 50 2 Ptng Sdng
22 2 22 22 8
Anggur 165 20 Buah
1 Sedang
2 Apel 85 1 Buah
Belimbing 140 1 Buah
3 Sedang
Blewah 70 1 Ptng
4 Sedang
5 Duku 80 9 Buah
6 Durian 35 2 Biji Besar
7 Gula 13 1 Sdm
8 Jeruk Manis 110 2 Buah
9 Jambu Air 110 2 Bah Besar
10 Jambu Biji 100 1 Buah Besar
11 Jambu Bol 90 1 Buah Kecil
12 Kolang-kaling 25 5 Buah Sdng
13 Kedongdong 120 2 Buah Sdng
14 Kemang 105 1 Buah Besar
15 Kurma 15 3 Buah
16 Lychee 75 10 Buah
17 Mangga 90 0.75 Buah Besar
18 Melon 190 1 Ptng Besar
19 Madu 15 1 Sdm
Nenas 95 0.25 Buah
20 Sedang
Nangka Masak 45 3 Biji Sedang
21
22 Pisang 50 1 Buah
23 Pepaya 110 1 Ptng Besar
24 Peach 115 1 Buah Kecil
25 Rambutan 75 8 Buah
Sawo 55 1 Buah
26 Sedang
27 Semangka 180 1 Ptng Besar
28 Sirsak 60 0.5 Gelas
Salak 65 2 Buah
29 Sedang
1 3 1
Tidak Minum
1 Susu
SUSU TANPA
LEMAK
2
Susu Skim 200 1 Gelas
3 Cair
Tepung Susu 20 4 Sdm
4 Skim
Yoghurt Non 120 0.6666666667 Gelas
5 Fat
SUSU
RENDAH
6 LEMAK
7 Keju 35 1 Ptng Kecil
8 Susu Kambing 165 0.75 Gelas
9 Susu Sapi 200 1 Gelas
Susu Kental 100 0.5 Gelas
10 Tak Manis
Yoghurt Susu 200 1 Gelas
11 Penuh
SUSU
TINGGI
12 LEMAK
13 Susu Kerbau 100 0.5 Gelas
Susu Full 30 6 Sdm
Cream/Tepung
14 Susu Penuh
15 15 15
LEMAK
TIDAK
1 JENUH
2 Alpukat 60 0.5 Buah Besar
Kacang Almon 10 7 Biji
3
Margarine 5 0.5 Sdm
4 Jagung
Minyak Bunga 5 0.5 Sdm
5 Matahari
Minyak 5 0.5 Sdm
6 Jagung
Minyak 5 0.5 Sdm
7 Kedelei
Minyak 5 0.5 Sdm
8 Kacang Tanah
9 Minyak Zaitun 5 0.5 Sdm
LEMAK
10 JENUH
11 Kelapa 15 1 Ptng Kecil
12 Kelapa Parut 15 2.5 Sdm
13 Lemak Sapi 5 1 Ptng Kecil
14 Mentega 5 0.5 Sdm
Minyak 5 0.5 Sdm
15 Kelapa
Minya Inti 5 0.5 Sdm
16 Kelapa Sawit
17 Santan 40 0.333333333 Gelas
URT SAT 1 1 1
1 1/2 Gelas 1 Sayuran B
1 Ptng Sdng 2 Sayuran C
2 Ptng Sdng Sayuran B Sayuran B Sayuran B
1 Sdm 12
1 50 2
1 Buah 11 75 5
22 150 13
pagi 50 2
siang 75 5
7.5 Ptg Sdng malam 50 2
1/2 Ptng Sdng
1/2 Biji Besar
1 Sdm
1 Buah
1 Buah
1 Gelas
1.5 Gelas
1 Ptng Sdng
2 Ptng Sdng
1/2 Sdm
1 Buah
2 Buah
Energi : 2137.5 Kalori H. Arang : 357 1/2
SIANG
Roti Putih I 2.5 175 7 1/2
Daging Sapi II 0.5 17.5 1/2
Tahu III 0.5 55 1/2
Sayuran A IV Sekehendak/Bebas (waktu / jumlah)
Sayuran B IV 0.75 75 3/4
Apel V 1 85 1
Minyak Kelapa VII 2 10 1
( Bila Menggunakan Minyak Digunakan Utk Menggoreng
JAM 16.00
Pisang V 1 50 1
Susu Skim Cair VI 1 5 1/2
MALAM
Nasi I 2 200 1 1/2
Ikan II 1 40 1
Tempe III 1 50 2
Sayuran A IV Sekehendak/Bebas (waktu / jumlah)
Sayuran B IV 0.75 75 3/4
Pisang V 1 50 1
Minyak Kelapa VII 1 5 1/2
( Bila Menggunakan Minyak Digunakan Utk Menumis
JAM 21.00
Jeruk Manis VI 1 110 2
0
Contoh Menu DM
B
Gram A
L
I
Gram K
Ukuran RT
Gelas
Ptng Sdng
Ptng Sdng
u / jumlah)
Gelas
Sdm
kan Utk Menggoreng )
Buah
Ptg Sdng
Ptng Sdng
Biji Besar
u / jumlah)
Gelas
Buah
Sdm
kan Utk Menggoreng )
Buah
Sdm
Gelas
Ptng Sdng
Ptng Sdng
u / jumlah)
Gelas
Buah
Sdm
gunakan Utk Menumis )
Buah