PEMBERIAN INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No. Revisi : HALAMAN :

00 1/2
RSI GONDANGLEGI
Jl. Hayam Wuruk 66
Gondanglegi - Malang
Ditetapkan
Direktur RSI Gondanglegi,
PROSEDUR Tanggal ditetapkan :
TETAP

dr. Husnul Muttaqin

00 00 01
Pemberian materi informasi yang berkaitan dengan tindakan yang akan
PENGERTIAN dilakukan kepada pasien dan atau keluarga berkaitan dengan kondisi
kesehatannya.
Pasien dan atau keluarga memahami tujuan tindakan, dan semua aspek yang
TUJUAN terkait dengan tindakan tersebut.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau
KEBIJAKAN keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang
berkaitan dengan tindakan tersebut.
1. Ucapkan salam, Assalamu’alaykum Bapak/Ibu”, dan perkenalkan diri
PROSEDUR :”Saya ..... (nama), jelaskan profesi/unit kerja.
2. Jelaskan tugas yang akan dilakukan.
3. Pastikan identitas pasien
4. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
5. Jelaskan materi yang berkaitan dengan informed consent kepada
pasien dan atau keluarga
6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa mereka
telah memahami materi yang disampaikan
7. Berikan formulir pemberian informasi untuk ditanda tangani oleh
pasien atau keluarga
8. Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding sebelum
memberi keputusan
9. Setelah ada keputusan, berikan formulir persetujuan atau penolakan
tindakan kedokteran sesuai keputusan yang ada
10. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu
diperlukan
11. Tawarkan bantuan kembali “ Apakah masih ada yang dapat saya bantu
?”
 PEMBERIAN INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No. Revisi : HALAMAN :

00 1/2
RSI GONDANGLEGI
Jl. Hayam Wuruk 66
Gondanglegi - Malang
12. Ucapkan terima kasih dan semoga semuanya dapat berjalan dengan
PROSEDUR baik.
13. Berdiri ketika pasien hendak pulang

UNIT TERKAIT Semua unit pelayanan

 PENGENALAN IDENTITAS PETUGAS

No. Dokumen : No. Revisi : HALAMAN :

00 1/2
RSI GONDANGLEGI
Jl. Hayam Wuruk 66
Gondanglegi - Malang
Ditetapkan
Direktur RSI Gondanglegi,
PROSEDUR Tanggal ditetapkan :
TETAP

dr. Husnul Muttaqin

00 00 01
Pengenalan identitas petugas pemberi pelayanan yang berkaitan dengan
PENGERTIAN pelayanan kepada pasien dan atau keluarga.
Pengenalan identitas dilakukan pada saat:
- menerima pasien baru
- memberi informed consent
- melakukan tindakan pada pasien
- visite pasien
Pasien dan atau keluarga dapat mengenal dan paham kepada petugas yang
TUJUAN melayanai pasien tersebut.
Berdasarkan SK Direktur tentang Kebijakan pelayanan
KEBIJAKAN

1. Ucapkan salam, “Assalamu’alaykum Bapak/Ibu”, dan perkenalkan diri

PROSEDUR :”Saya ..... (nama), jelaskan profesi/unit kerja.
2. Jelaskan tugas yang akan dilakukan.
3. Pastikan identitas pasien
4. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
5. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa mereka
telah memahami yang disampaikan
6. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu
diperlukan
7. Tawarkan bantuan kembali “ Apakah masih ada yang dapat saya bantu
?”
8. Ucapkan “ Terima kasih dan semoga semuanya dapat berjalan dengan
baik”.
9. Berdiri ketika pasien hendak pulang
 PENGENALAN IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi : HALAMAN :

00 2/2
RSI GONDANGLEGI
Jl. Hayam Wuruk 66
Gondanglegi - Malang

UNIT TERKAIT Semua unit pelayanan