Diisi oleh

Petugas RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI

Radiologi Jl. Hayam Wuruk No. 66 Gondanglegi – Malang 65174
Telp. (0341) 879047 – 879205-879879 Fax. (0341) 875319
Baru Web. www.rsigondanglegi.com – sms / Whats App : 081231543474
Lama

No. Ro / PERMINTAAN PEMERIKSAAN RONTGEN

Tahun (Diisi oleh Dokter Pengirim )

Nama : ..............................................................................
Verifikasi
Mutu Tanggal Lahir : ............................................................................. LK PR
Layanan
Alamat : ...............................................................................
Identifikasi
Pasien Poliklinik / Ruangan : ...............................................................................
No. RM : ...............................................................................
Ketepatan Keterangan Klinis : ...............................................................................
Pemeriksaan
................................................................................
................................................................................
Terima
Permintaan Permintaan Foto RO : ...............................................................................
Jam :
...............................................................................
Print Out ................................................................................
Hasil
Jam :
Gondanglegi, ..............................
Selesai Tanda Tangan Dokter
Expertise
Tanggal :
Jam :

dr. ................................................

Ket :

Materi Edukasi Pasien : Petugas Pasien / Keluarga

1. Tujuan
Pemeriksaan
2. Proses
Pemeriksaan
3. Dosis Radiasi
4. Manfaat dan
 Resiko
5. Hasil
Pemeriksaan