RM

Nomor RM : .....................................
UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG ASESMEN Nama : ................................L/P
Jln. Raya Leuwigoong – Cibatu
Kode Pos: 44192 Email : LANJUTAN GIZI Tanggal Lahir : .....................................
pkm.leuwigoong@gmail.com
Jenis Kelamin : .....................................
Tanggal : Pukul :
Diagnosa : Diet awal:
PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETISIEN
ASESMEN
Petunjuk : Beritanda (√) pada kolom yang Anda anggap sesuai
Antropometri Penilaian status gizi : Nilai Z - Score Penilaian status gizi : IMT
Status gizi : □buruk □kurang □baik Status gizi dewasa / ibu hamil :
□lebih □obesitas □kurang □baik □lebih □obesitas
Hasil ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Laboratorium ………………………………………………………………………...............................................................................
Fisik / Klinis □tidakada □ada : □diare □mual □muntah
□gangguan menelan □konstipasi
□gangguan mengunyah
Kebiasaan 1. Recall makanan pasien
Makan a. Asupan makan actual : b. Kebutuhan zat gizi :
Energi : kkal Energi : kkal
Protein : gram Protein : gram
Lemak : gram Lemak : gram
Karbohidrat : gram Karbohidrat : gram
c. Toleransi kebutuhan zat gizi ( ± 10% d. Kategoriasupanenergi :
darikebutuhanzatgizi ): □kurang
Energi : kkal □baik
Protein : gram □lebih
Lemak : gram
Karbohidrat : gram
2. Cara pemberian : □lewat mulut 3. Bentukmakanan : □biasa □lunak
□lewatpipa □saring □cair □zonde
4.AlergiMakanan : ………………………………………
DIAGNOSA GIZI : Problem – Etiologi – Sign & Symptom
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
INTERVENSI GIZI
TujuanInterve 1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
nsi 2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
IntervensiMak Cara pemberian : □lewat mulut Bentukmakanan : □biasa □lunak
anan □lewat pipa □saring □cair □zonde
Implementasi □memberikan makanan sesuai dengan syarat diet
□melakukan edukas igizi pada pasien atau keluargapasien
MONITORING : □asupan makan □hasil lab □antropometri
EVALUASI :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama :
Tandatangan :