Nomor RM : ...............................

UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG SKRINING GIZI

Jln. Raya Leuwigoong – Cibatu Nama : ............................L/P
Kode Pos: 44192 Email : PASIEN RAWAT INAP
pkm.leuwigoong@gmail.com ANAK Tanggal Lahir : ...............................
Ruang Perawatan : ……………………..

PARAMETER NILAI

Apakah pasien tampak kurus Ya/Tidak 1/0

Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir

(berdasarkan penilaian data objektif data berat badan bila ada atau
Ya/Tidak 1/0
penilaian subyektif orang tua pasien atau untuk bayi < 1 tahun berat
badan tidak naik selama 3 bulan terakhir)

Apakah terdapat salah satu atau lebih dari kondisi ini ?

a. Diare > 5 kali/hari dalam seminggu terakhir
Ya/Tidak 1/0
b. Muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
c. Asupan makanan berkurang selama seminggu terakhir

Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien

Ya/Tidak 2/0
beresiko mengalami malnutrisi

TOTAL SKOR

Bila Skor > 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh tenaga gizi

Sudah dibaca dan diketahui tenaga gizi Ya Tidak

Catatan :

Jumlah nilai skor pertanyaan diatas

0 : risiko malnutrisi rendah
1-3 : risiko malnutrisi sedang
4-5 : risiko malnutrisi tinggi