PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN SEPINGGAN BARU
Jl. Marsma Iswahyudi RT.23 No.115 Kel.Sepinggan Raya Kec. Balikpapan Selatan
Telp.0542-76262 E-mail : puskesmas_sepinggan@yahoo.com

FORMULIR SKRINING MALNUTRISI PADA ANAK

SKRINING RISIKO MALNUTRISI
(Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)

Parameter skor
1. Apakah pasien tampak kurus
a. Tidak 0
b. Iya 1

2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir

(untuk bayi kurang dari 1 thn : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Iya 1

3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut

 Diare ≥ 5x/hari dan atau muntah lebih dari 3x/hari dalam 1
minggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakir 0
a. Tidak 1
b. Iya

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien

resiko malnutrisi ? (lihat tabel dibawah)
a. Tidak 0
b. Iya 2

Total Skor
(skor 4-5 resiko berat malnutrisi, hubungi ahli gizi)

Balikpapan, …../…..../…….

Perawat/Bidan