SKRINING GIZI ANAK STRONG KIDS

SKOR
PARAMETER
YA TIDAK
1. Apakah pasien tampak kurus ? 1 0
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir ? 2 0
 Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang
tua pasien
 Untuk bayi< 1 th berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut ? 1 0
 Diare> 5 kali/hari dan/ atau muntah> 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami 2 0
malnutrisi ?
(penyakit : diare kronis, HIV, PJB, hepato, ginjal, stoma, dll
TOTAL SKOR
KESIMPULAN :

 Total scor<2 : ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien tidak beresiko malnutrisi
 Total scor>2: ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien beresiko malnutrisi

SKRINING GIZI AWAL MST

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan
/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
o Tidak 0
o Tidak yakin ( ada tanda: baju menjadi longgar) 2
o Ya ada penurunan BB sebanyak :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
 Tidak tahu berapa kg penurunanya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurun nafsu makan/
Kesulitan menerima makanan ?
o Tidak 0
o Ya 1

Total skor
Bila skor >2 pasien beresiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi

SKRINING GIZI PADA KEHAMILAN/NIFAS/OBSTETRIK

PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1. Apakah asupan makan baerkurang karena tidak nafsu makan 2 0
2. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan 2 0
3. Nilai Hb <10 g/dl atau HCT <30% 1 0
4. Ada gangguan metabolisme/kondisi khusus ( penyakit :DM ,gangguan 2 0
fungsi tiroid,infeksi kronis,HIV/AIDS,TB lain – lain
Total skor
FORM SKRINING GIZI LANJUT
Diagnosis medis
BB : KG TB: CM IMT: KG/M
BBI : KG TL: CM LILa : cm
Parameter
1. Skor IMT Skor
 IMT>20 (obesitas>30) 2
 IMT 18,5 – 20 1
 <18,5 2
2. Skorkehilangan BB yanmgtidakdirencanakan 3-6 bulanterakhir
 BB hilang< 5 % 0
 BB hilang 5-10 % 1
 BB hilang> 10 % 2
3. Skorefekpenyakitakut
 Ada asupannutrisi>5 hari0
 Tidakadaasupannutrisi>5
Hari2
Jumlahskorkeseluruhan =
Hasil
0: beresikorendah: ulangiskriningsetiap 7 hari
1: resikomenengah: monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada peningkatan ,lanjutkan
pengkajian dan ulang skrining setiap 7 hari.
>2 bekerja sama dengan tim dukungan gizi / panitia asuhan nutrisi. Upayakan peningkatan
asupan gizi dan memberikan makanan sesuai daya terima. Monitoring asupan makanan
setiap hari. Ulangi skrining setiap 7 hari.

AhliGizi

(……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH No. RM :
SUMBERREJO BOJONEGORO Nama Pasien :
JL. Raya No.1193 Sumberrejo-Bojonegoro
Umur :
Tlp. (0353)331056 fax.(0353)3311367
Alamat :
FORMULIR ASUHAN GIZI RAWAT INAP
Tanggal :
Diagnosis Medis :
ASSESSMENT GIZI
Antropometri
BB : kg Lingkar Lengan Atas : cm
TB : cm Tinggi Lutut : cm
IMT : kg/cm2
Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak
*Telur *Udang
*Susu sapi & Produk olahannya *Ikan
*kacang kedelai/ tanah *Hazelnut/ Almond
*Gluten/ Gandum
Pola Makan :

Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Sumberrejo ,

Dietisien