SKRINING NUTRISI (Pilih Salah Satu)

Skrinning Nutrisi Anak (Strong Kids)

Parameter Ya Tida
k
Apakah pasien tampak kurus ? 1 0
Apakah ada penurunan BB dalam 1 bulan terakhir ? 2 0
a. Berdasarkan penilaian objective data BB bila ada atau penilaian subjective orang tua
pasien
b. BB tidak naik selama 3 bulan terakhir (bayi < 1 tahun)
Apakah ada SALAH SATU dari kondisi berikut ? 1 0
a. Diare ≥ 5x/hr dan atau muntah >3x/hr dalam seminggu terakhir
b. Asupan makanan berkurang selama seminggu terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 2 0
malnutrisi?
(diare kronis, HIV, PJB, stoma, penyakit ginjal, sbeutkan…………
Total skor
Jika skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, perlu konsul ahli gizi

Skrining Nutrisi Dewasa (MST)

No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 >15 kg 4
2. Apakah ada penurunan nafsu makan/kesulitan makan ?
a. Ya 0
b. Tidak 1
Total skor
Jika skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, perlu konsul ahli gizi
Pasien dengan diagnosis khusus : Ya Tidak
(DM / gangguan fungsi tiroid/infeksi kronis, Lain-lain sebutkan…………………………………)

Skrining Nutrisi Ibu Hamil (NRS)

Tabel 1 Skrining Awal
N Jawaban
Pertanyaan
o Ya Tidak
Apakah IMT <20,5 atau LLA <25 cm untuk wanita dan LLA <26,5 cm untuk pria?
Apakah pasien mengalami penurunan BB dalam 1 bulan terakhir?
Apakah pasien menderita penyakit berat (missal terapi insentif)?
Keterangan :
Ya jika jawaban (Ya) pada beberapa pertanyaan, lanjutkan skrining pada table 2
Tidak jika jawaban (Tidak) pada semua pertanyaan, lakukan skrining kembali
seminggu
Tanggal : Pengambilan Data :

Tabel 2 Skrining Akhir

Status Gizi
Absen skor 0 Status gizi normal
Ringan skor 1 BB turun >5% 3 bulan terakhir atau
asupan makan <50-75% dari
kebutuhan normal seminggu terakhir
Sedang skor BB turun >5% 2 bulan terakhir IMT
2 18,5-20,5 + keadaan umum memburuk
atau asupan makan <25-60% dari
kebutuhan normal seminggu terakhir
Berat skor 3 BB turun >5% 1 bulan terakhir IMT
<18,5 + keadaan umum memburuk
atau asupan makan <0-25% dari
kebutuhan normal seminggu terakhir
Skor : Skor :
Umur : Tahun Jika ≥70 tahun ditambah 1 total skor
Keterangan :
Penyakit berat (peningkatan kebutuhan)
Absen skor 0 Kebutuhan gizi normal
Ringan skor 1 Fraktur punggung, pasien kronik
dengan komplikasi akut : sirosis,
COPD, hemodialisa kronik, DM,
kandungan
Sedang skor 2 Bedah mayor abdomen, stroke, paru-
paru berah, kanker darah
Berat skor 3 Luka kepala, transplasntasi sumsum
tulang, pasien dalam perawatan
intensif (APACHE>10)
Total skor :
Koreksi Umur :
Skor ≥3 resiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini
Skor ≤ 3 tidak berisiko malnutrisi/bias dilakukan skrining seminggu kemudian terutama bagi pasien yang akan
melakukan bedah mayor dan perlu dilakukan perencanaan dukungan nutrisi yang baik untuk mencegah malnutrisi
Skrining Nutrisi Lansia (MNA)

Nama
Jenis Kelamin : Usia : Berat (kg) : Tinggi (cm) : Tanggal :
Skrining
A. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan nafsu makan,
gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan lebih dari 3kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
C. Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak berpergian ke luar rumah
2 = dapat berpergian keluar rumah
D. Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
E. Gangguan neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
F1. Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat dalam kg)/(tinggi dalam m)2
0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 9)
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21 (IMT : 19 hingga <21)
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 211 hingga <23)
3 = IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23)
BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2 ABAIKAN
PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F SUDAH DAPAT DIISI
F2 Lingkar betis (cm)
0 = lingkar betis kurang dari 3 (lingkar betis <31)
3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥ 31)
Skor Skrining (skor maksimal 14)
Skor 2-14 : Status gizi normal
Skor 8-1 : Berisiko malnutrisi
Skor 0-7 : Malnutrisi