Formulir Malnutrition Screening Tool (MST)

Nama Pasien :

1. Apakah Anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja? Jika a. Tidak (skor 0)
ya, berapa banyak (kg) Anda kehilangan berat badan? b. Ragu (skor 2)
a. 1 - 5 kg Skor 1
b. 6 - 10 kg Skor 2
c. 11 - 15 kg Skor 3
d. > 15 kg Skor 4
e. Ragu Skor 2

2. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan karena a. Tidak (skor 0)

penurunan nafsu makan (atau karena tidak bisa mengunyah dan b. Ya (skor 1)
menelan)?

3. Pasien dengan diagnosis khusus: pasien dengan penurunan a. Ya

imunitas, penyakit ginjal kronik hemodialisis, geriatrik, kanker b. Tidak
kemoterapi, luka bakar, diabetes mellitus, penurunan fungsi
ginjal berat, pneumonia berat, stroke, bedah digestif, patah
tulang pinggul, dll.

Total Skor Malnutrition Screening Tool (MST)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus, lakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi.
Jumlah nilai skor dua pertanyaan di atas:
a. Skor 0 - 1 : risiko malnutrisi rendah
b. Skor 2 - 3 : risiko malnutrisi sedang
c. Skor 4 - 5 : risiko malnutrisi berat
Kesimpulan:
Kuesioner Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and
Growth (STRONG Kids)
Nama Pasien :

Dijawab oleh Tenaga Kesehatan

1. Apakah ada penyakit yang mendasari dengan risiko malnutrisi atau Ya = 2 poin
apakah ada pembedahan besar?
2. Apakah pasien dalam kondisi status gizi buruk berdasarkan Ya = 1 poin
pemeriksaan klinis secara subjektif?

Dijawab oleh Pengasuh Anak

1. Apakah hal-hal di bawah ini ditemukan pada anak? Ya = 1 poin
a. Diare yang berlebihan > 5x/hari dan/atau muntah > 3x/hari
b. Penurunan asupan makan selama beberapa hari terakhir
c. Intervensi gizi yang sudah ada sebelumnya
d. Ketidakcukupan asupan gizi karena sakit
2. Apakah ada penurunan berat badan atau tidak adanya penambahan Ya = 1 poin
berat badan (bayi < 1 tahun) selama beberapa minggu/bulan terakhir?

Total Poin
Interpretasi Risiko
Risiko tinggi 4 - 5 poin
Risiko sedang 1 - 3 poin
Risiko rendah 0 poin
Tindak Lanjut Berdasar Interpretasi Risiko
Risiko tinggi Konsultasikan kepada dokter dan dietisien untuk diagnosis lengkap serta
konsultasikan kepada dokter atau dietisien untuk rekomendasi gizi
individu dan tindak lanjut. Pertimbangkan meresepkan suplemen sampai
menunggu konfirmasi status.
Risiko sedang Konsultasikan kepada dokter untuk diagnosis lengkap. Pertimbangkan
intervensi gizi dengan dietisien. Periksa berat badan 2x/minggu dan
evaluasi risiko gizi tiap minggu. Bila perlu, konsultasikan pada spesialis
dokter untuk diagnosis lengkap.
Risiko rendah Tidak ada intervensi gizi yang diperlukan. Periksa berat badan secara
teratur dan evaluasi risiko gizi setiap minggu (atau menurut kebijakan
rumah sakit).
Kesimpulan:
 Formulir Skrining Ibu Hamil
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :

Pilih salah satu di antara dua metode skrining di bawah ini sesuai dengan penyakit dan kondisi pasien.

Untuk pasien dengan masalah obstetri kehamilan atau nifas

Parameter Penilaian

1. Apakah asupan makan berkurang karena kurang nafsu makan? Ya Tidak

2. Adakah gangguan metabolisme (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronik, Ya Tidak
HIV/AIDS, dll)? Sebutkan:

3. Adakah pertambahan BB yang kurang atau lebih saat kehamilan? Ya Tidak

4. Nilai Hb < 11 g/dl atau HCT < 30%? Ya Tidak

Total skor (jumlah jawaban ya, di mana ya = 1)

Untuk pasien dengan masalah ginekologi (onkologi, dll.)

Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?

a. Tidak ada penurunan berat badan

b. Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?

1 - 5 kg
6 - 10 kg
11 - 15 kg
> 15 kg

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?

a. Tidak
b. Ya

Total Skor

3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronik, Ya / Tidak
HIV/AIDS)? Sebutkan:

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis atau kondisi khusus, lakukan pengkajian lanjut
oleh dietisien.
Status Fungsional
… Aktivitas dan mobilisasi (lampirkan status pengkajian status fungsional barthel indeks)
… Mandiri, perlu bantuan, sebutkan …
… Ketergantungan total
Bila ketergantungan, konsultasikan dengan DPJP/PPDS untuk konsultasi ke rehabilitasi medik.