Nama Pasien : Diagnosis :

No. RM : Usia :
Tanggal Masuk : Tanggal Skrining :
No. Kamar : Jenis kelamin :

FORMULIR SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST)

Jawaban
No. Pertanyaan
(skor)
1. Apakah pasien terlihat kurus? a. Ya = 1
b. Tidak = 2
2. Apakah pakaian anda terasa lebih longgar? a. Ya = 1
b. Tidak = 2
3. Apakah akhir-akhir ini anda kehilangan berat badan secara a. Ya = 1
tidak disengaja (6 bulan terakhir)? b. Tidak = 2
4. Apakah anda mengalami penurunan asupan makan selama a. Ya = 1
1 minggu terakhir? b. Tidak = 2
5. Apakah anda menderita suatu penyakit yang a. Ya = 1
mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau jenis b. Tidak = 2
makanan yang anda makan?
6. Apakah anda merasakan lemah,loyo,dan tidak bertenaga? a. Ya = 1
b. Tidak = 2
TOTAL SKOR
KESIMPULAN
 Skor 0-2 = Tidak berisiko malnutrisi
 Skor ≥ 3 = Berisiko malnutrisi