PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANOYAN
Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:pkmtanoyan8@gmail.com, Kode pos:95771

FORMULIR ASUHAN GIZI

Tanggal :
Nama Pasien : Jenis Umur : No. RM
Kelamin:

Diagnosa Medis:
ASESMEN GIZI
Antropometri :
Dewasa Anak Ibu Hamil
TB : cm PB/TB : cm TB : cm
BB : kg BB : kg LILA : cm
BB Ideal : kg z-Score : BB Sekarang : kg
IMT : kg/m2 Status Gizi BB Ideal : kg
Status Gizi Buruk/Kurang/Baik/Lebih BB Pra Hamil : kg
Kurang/Normal/Lebih IMT Pra Hamil : kg/m2
Status Gizi :
Kurang/Normal/Lebih

Tinggi lutut (TL) (cm) (dilakukan bila tinggi badan tidak bias diukur) :

Biokomia  BUN > 23 mg/dl

 Glukosa darah ≥ 200 mg/dl
 Albumin ≤ 3 mg/dll  Kalium : tinggi > 5,1
 Asam urat ≥ 7 mg/dl  Riwayat DM
 Hb ≤ 10 g/dl Lain-lain yang terkait dengan gizi
 Kreatin >1,5 3.
 Kolesterol ≥ 200 mg% :………………………………………………..
Klinis / fisik :  Anoreksia  Sesak  Hamil / menyusui
 Edema/asites /Hipertensi Dll……………………….
 Mual  Muntah  Diare  Konstipasi
 Kesulitan Mengunyah  Kesulitan
menelan

 Dietary /riwayat gizi

a. Pola makan di rumah
 Makanan pokok : ……………….. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada
 Lauk Hewani : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada
 Lauk Nabati : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada
 Sayur : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada
 Buah : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada
 Snack : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada
 Susu : ………………. Setiap hari (1X, 2X, 3X)  Seminggu : X  Bulan : X  Tidak ada
b. Pantangan makanan :
 Tidak ada
 Ada, jelaskan……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANOYAN
Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:pkmtanoyan8@gmail.com, Kode pos:95771

c. Alergy makanan :  Udang

 Tidak ada  Ikan
 Telur  Hazelnut/almond
 Susu sapi & produk olahannya d. Suplemen gizi :
 Kacang kedele/ tanah  Tanpa suplemen gizi
 Gluten/gandum  Dengan suplemen gizi

Riwayat personal (riwayat penyakit, pekerjaan, aktivitas, kebiasaan hidup)

Riwayat Obat – Obatan dan suplemen yang dikonsumsi:…………………………………………………..

Sosial Budaya :
Agama :……………………………………..
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Umum/Askes/Kis/Bpjs/Jamkesmas

Riwayat Penyakit :

Sekarang :

Dahulu :

DIAGNOSA GIZI
Diagnose Medis :

Diagnose Gizi (PES = Problem, Etiology,dan Sign & symtoms ( Tanda dan gejala):

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Nama Ahli Gizi : Tanda Tangan :

 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANOYAN
Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:pkmtanoyan8@gmail.com, Kode pos:95771

MONITORING DAN EVALUASI

TANDA
TGL. MONITORING DAN EVALUASI HASIL
TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANOYAN
Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:pkmtanoyan8@gmail.com, Kode pos:95771

Nomor RM
Nama :
Jenis kelamin : L P Tgl Lahir
Tanggal
Diagnosa Medis

ASESMEN GIZI
ANTROPOMETRI  BB = kg  BB Ideal = kg
 TB = cm  BB/U = %
 IMT = kg/cm 2
 TB/U = %
 LiLA = cm  BB/TB = %
 Tinggi lutut = cm  LiLA/U = %
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANOYAN
Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:pkmtanoyan8@gmail.com, Kode pos:95771

BIOKIMIA

KLINIK / FISIK

RIWAYAT GIZI Alergi makanan

- Telur  Ya  Tidak
- Susu sapi & produk  Ya  Tidak
olahannya
- Kacang tanah / kedelai  Ya  Tidak
- Gandum / gluten  Ya  Tidak
- Udang  Ya  Tidak
- Ikan  Ya  Tidak
- Hazelnut / Almond  Ya  Tidak
Pola makan :

TOTAL ASUPAN Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan

Energi (kkal)
Protein (gram)
Lemak (gram)
Karbohidrat (gram)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANOYAN
Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:pkmtanoyan8@gmail.com, Kode pos:95771

RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING &
EVALUASI

Dietisien (Ahli Gizi)

(…..……………………….)