Sop Gizi Ukm Ukp Fix

KONSELING GIZI
:445/.........../GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.04/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :
UPT dr.Churijati Fauzijah

PUSKESMASDIMONG NIP. 199711227 200212 2 003
1. Pengertian Konseling Gizi adalah proses komunikasi 2 (dua) arah antara

konselor (Petugas) dan klien untuk membantu klien mengenali dan
mengatasi masalah serta mengambil keputusan yang benar dalam
mengatasi masalah gizi yang dihadapinya.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan konseling gizi
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Dimong nomor :

445/............./SK/402.102.17/2017 tentang Layanan Klinis dan
Layanan Terpadu
4. Referensi Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas. Kemenkes RI: 2014
5. Langkah- 1. Petugas menerima rujukan pasien dari Pelayanan pemeriksaan

langkah umum/KIA ke pojok gizi
2. Petugas melakukan reidentifikasi
3. Petugas mempelajari data penunjang pasien yang meliputi BB,
TB, hasil tes laboratorium, keadaan fisik dan klinis serta
riwayat penyakit pasien dalam catatan rekam medis
4. Petugas melakukan anamnesis riwayat makan pasien
5. Petugas menentukan diagnosa gizi pasien
6. Petugas menjelaskan tentang diet pasien dengan media Food
model, leafleat diet dan bahan makanan penukar
7. Petugas berpesan kepada pasien untuk datang kembali ke poli
gizi pada kunjungan berikutnya
8. Petugas mencatat hasil konseling kedalam buku register pojok
gizi
6. Diagram
Alir
Menerima rujukan dari
Poli Umum/ KIA/poli
reidentifikasi
MTBS
Mempelajari data penunjang

dalam rekam medis
anamnesa riwayat makan
Menentukan diagnose gizi
penjelasan tentang diet
kunjungan ulang
pencatatan
7. Unit Terkait Poli Gizi
8. Dokumen Buku Register Pasien

terkait
9. Rekaman Historis
Diberlakukan
No. Halaman Yang dirubah Perubahan
Tgl.
KONSELING GIZI
No. :445/.............../GZ-
Dokumen SOP/402.102.04/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
:
bit
Halaman : 1/1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menerima rujukan pasien dari Poli
1
Umum/KIA/ poli MTBS?
2 Apakah Petugas menerima pasien dengan 5S?
3 Apakah Petugas melakukan reidentifikasi?
Apakah Petugas mempelajari data penunjang pasien

yang meliputi BB, TB, hasil tes laboratorium,
4
keadaan fisik dan klinis serta riwayat penyakit
pasien dalam catatan rekam medis?
Apakah Petugas melakukan anamnesis riwayat
5
makan pasien?
6 Apakah Petugas menentukan diagnosa gizi pasien?
Apakah Petugas menjelaskan tentang diet pasien

7 dengan media Food model, leafleat diet dan bahan
makanan penukar?
Apakah Petugas berpesan kepada pasien untuk
8 datang kembali ke poli gizi pada kunjungan
berikutnya?
Apakah Petugas mencatat hasil konseling kedalam
9
buku register poli gizi dan lembar rujukan internal?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
....................................
PENGUKURAN BERAT BADAN

UNTUK PASIEN/ ANAK
YANG BELUM BISA
BERDIRI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman : 1/3
PUSKESMAS DIMONG NIP. 19711227 200212 2 003
1. Pengertian Pengukuran berat badan untuk pasien atau anak yang belum bisa
berdiri adalah mengukur berat badan dengan menghitung selisih
berat badan ibu saat menggendong anak dengan berat badan ibu
menggunakan timbangan injak
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan pengukuran berat badan pasien

atau anak yang belum bisa berdiri

445/III.7.0067/SK/402.102.17/2017 tentang Layanan Klinis dan
Layanan Terpadu
4. Referensi Proses Asuhan Gizi Terstandar. Kemenkes RI: 2014
1. Petugas meminta ibu/pengasuh untuk menggendong anak

5. Langkah-
tanpa selendang
langkah
2. Petugas meminta ibu berdiri di tengah-tengah alat timbang
ketika alat timbang sudah menunjukkan angka 00.00
3. Petugas memastikan posisi ibu, badan tegak, mata lurus ke
depan, kaki tidak menekuk dan kepala tidak menunduk ke
bawah serta anak dalam keadaan tenang ketika ditimbang.
4. Petugas membaca hasil penimbangan
5. Petugas mempersilahkan ibu turun dari timbangan
6. Petugas meminta ibu meletakkan anak untuk sementara
7. Petugas meminta ibu naik ke alat timbang
8. Petugas membaca hasil penimbangan
9. Petugas mengurangi berat badan ibu saat menggendong anak
dengan berat badan ibu sehingga diketahui berat badan anak.
10. Petugas mencatat hasil penimbangan dalam buku register/
rekam medis
6. Diagram Alir
ibu/pengasuh untuk
menggendong anak tanpa
selendang
meminta ibu berdiri di tengah-tengah

alat timbang ketika alat timbang
sudah menunjukkan angka 00.00
memastikan posisi ibu, badan tegak, mata

lurus ke depan, kaki tidak menekuk dan
kepala tidak menunduk ke bawah serta anak
dalam keadaan tenang ketika ditimbang.
membaca hasil penimbangan
mempersilahkan ibu turun dari

timbangan
meminta ibu meletakkan

anak untuk sementara
Petugas meminta ibu naik

ke alat timbang
membaca hasil penimbangan
mencatat hasil
penimbangan dalam buku
register/ rekam medis
7. Unit Terkait
8. Dokumen
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENGUKURAN BERAT BADAN
UNTUK PASIEN/ ANAK
YANG BELUM BISA
BERDIRI
No. Dokumen :
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :

PUSKESMAS DIMONG NIP. 19711227 200212 2 003
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlak
u
Apakah Petugas meminta ibu/pengasuh untuk

1
menggendong anak tanpa selendang?
Apakah Petugas meminta ibu berdiri di tengah-tengah

2 alat timbang ketika alat timbang sudah menunjukkan
angka 00.00?
Apakah Petugas memastikan posisi ibu, badan tegak,
mata lurus ke depan, kaki tidak menekuk dan kepala
3
tidak menunduk ke bawah serta anak dalam keadaan
tenang ketika ditimbang?
4 Apakah Petugas membaca hasil penimbangan?
Apakah Petugas mempersilahkan ibu turun dari

5
timbangan?
Apakah Petugas meminta ibu meletakkan anak untuk

6
sementara?
7 Apakah Petugas meminta ibu naik ke alat timbang?
8 Apakah Petugas membaca hasil penimbangan?
Apakah Petugas mengurangi berat badan ibu saat

menggendong anak dengan berat badan ibu sehingga
9
diketahui berat badan anak?
Apakah Petugas mencatat hasil penimbangan dalam

10
buku register/ rekam medis?
CR = % Madiun ,
Pelaksana
.............
KONSELING LAKTASI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :
UPT
dr.Churijati Fauzijah
PUSKESMASDIMON
NIP. 19651019 200212 1 003
G
1. Pengertian Konseling Laktasi adalah proses komunikasi 2 (dua) arah antara

konselor (Petugas) dan klien untuk membantu klien mengenali dan
mengatasi masalah menyusui.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan konseling laktasi

Layanan Terpadu
4. Referensi Buku Pelatihan Konseling Menyusui. 2011
5. Langkah- 1. Petugas menerima pasien dengan 5S ( Sigap )

2. Petugas melakukan reidentifikasi
langkah
3. Petugas mengkaji riwayat menyusui ibu dan bayi
4. Petugas meminta ibu memperagakan cara menyusui bayi
5. Petugas menilai kegiatan menyusui ibu dan bayi
6. Petugas mendemonstrasikan cara menyusui yang benar dan
memberikan konsultasi sesuai permasalahan menyusui yang
dihadapi ibu
7. Petugas berpesan kepada ibu untuk kembali pada
kunjungan berikutnya
8. Petugas mencatat hasil konseling dalam register pojok
laktasi
6. Diagram
5S
Alir
reidentifikasi
mengkaji riwayat menyusui
ibu memperagakan cara

menyusui bayi
menilai kegiatan menyusui
demonstrasi cara menyusui yang benar

dan konsultasi sesuai permasalahan
Pesan kunjungan ulang
pencatatan
7. Unit Terkait Pojok Laktasi
8. Dokumen Buku Register Pojok Laktasi

terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
KONSELING LAKTASI
No. Dokumen :
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman : 1/1

PUSKESMASKARE NIP. 19711227 200212 2 003
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlak
u
1 Apakah Petugas menerima pasien dengan 5S?
Apakah Petugas mengkaji riwayat menyusui ibu dan

3
bayi?
Apakah Petugas meminta ibu memperagakan cara
4
menyusui bayi?
Apakah Petugas menilai kegiatan menyusui ibu dan
5
bayi?
Apakah Petugas mendemonstrasikan cara menyusui
6 yang benar dan memberikan konsultasi sesuai
permasalahan menyusui yang dihadapi ibu?
Apakah Petugas berpesan kepada ibu untuk kembali
7
pada kunjungan berikutnya?
Apakah Petugas mencatat hasil konseling dalam
8
register pojok laktasi?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENIMBANGAN BAYI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :

1. Pengertian Penimbangan bayi adalah mengukur berat badan bayi dengan

menggunakan alat timbang khusus bayi atau baby scale
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam pelaksanaan penimbangan bayi
3. Kebi Keputusan Kepala Puskesmas Dimong nomor :

jakan 445/III.7.0067/SK/402.102.17/2017 tentang Layanan Klinis dan
Layanan Terpadu
4. Refe Buku Penilaian Status Gizi tahun 2012
rensi
5. Lang 1. Petugas menyiapkan timbangan bayi

2. Petugas menyetel timbangan hingga jarum menunjuk angka
kah-
nol
langkah
3. Petugas meminta ibu bayi untuk melepas jaket/ selimut yang
berpotensi menambah berat badan bayi
4. Petugas mempersilahkan ibu bayi membaringkan bayi di atas
timbangan
5. Petugas mencatat hasil penimbangan berat badan bayi pada
buku register/ rekam medis
6. Petugas mempersilahkan ibu mengangkat bayi kembali
6. Diagram Alir
siapkan
timbangan
setel timbangan di angka 0
lepas jaket/ selimut yang berpotensi

menambah berat badan bayi
baringkan bayi di atas timbangan
Pencatatan
Bayi diangkat
kembali
1. Poli Imunisasi
7. Unit Terkait
2. Poli MTBS
3. Poli KIA
Buku Register Pasien/ rekam medis

8. Dokumen
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENIMBANGAN BAYI
No. Dokumen :
No. Revisi :
CHECK LIST
TanggalTerbit :
Halaman :

Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menyiapkan timbangan bayi?
2 Apakah Petugas menyetel timbangan hingga jarum

menunjuk angka nol?
3 Apakah Petugas meminta ibu bayi untuk melepas
jaket/ selimut yang berpotensi menambah berat
badan bayi?
4 Apakah Petugas mempersilahkan ibu bayi
membaringkan bayi di atas timbangan?
5 Apakah Petugas mencatat hasil penimbangan berat
badan bayi pada buku register/ rekam medis?
6 Apakah Petugas mempersilahkan ibu mengangkat
bayi kembali?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENGUKURAN PANJANG
BADAN DENGAN LENGTH
BOARD
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :

1. Pengertian Pengukuran panjang badan dengan length board adalah suatu

proses untuk mengetahui panjang badan pada anak usia kurang
dari 2 tahun dengan menggunakan alat pengukur panjang badan/
length board
2. Tuju Sebagai acuan petugas untuk melakukan kegiatan pengukuran
an panjang badan dengan length board
3. Kebi Keputusan Kepala Puskesmas nomor :

Layanan Terpadu
4. Refe Buku Penilaian Status Gizi tahun 2012
rensi
1. Petugas meletakkan alat ukur panjang badan bayi pada meja
5. Langkah-
atau tempat yang datar dan kuat
langkah
2. Petugas meminta ibu bayi untuk melepas alas kaki, dan tutup
kepala bayi
3. Petugas meminta ibu bayi untuk meletakkan bayinya ke dalam
alat ukur, dengan posisi kepala diletakkan menempel bagian
atas alat
4. Petugas meminta ibu bayi untuk memegangi kepala bayi agar
tetap menempel di papan pengukur
5. Petugas menggeser bagian alat ukur sebelah bawah kaki tepat
menyentuh telapak kaki
6. Petugas membaca angka pada alat pengukur tersebut
7. Petugas mencatat hasil pengukuran panjang badan bayi pada
buku register pasien atau buku penimbangan
6. Diagram Alir
meletakkan alat ukur panjang
badan bayi pada meja atau
tempat yang datar dan kuat
meminta ibu bayi untuk melepas alas

kaki, dan tutup kepala bayi
meminta ibu bayi untuk meletakkan bayinya

ke dalam alat ukur, dengan posisi kepala
diletakkan menempel bagian atas alat
meminta ibu bayi untuk memegangi kepala bayi
menggeser bagian alat ukur sebelah bawah

kaki tepat menyentuh telapak kaki
membaca angka pada alat pengukur tersebut
pencatatan
7. Unit Terkait 1. Poli MTBS

2. Pustu/ Polindes
3. Posyandu
8. Dokumen 1. Register Pasien
terkait 2. Register Penimbangan
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENGUKURAN PANJANG BADAN

DENGAN LENGHT BOARD
No. Dokumen :
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :

Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meletakkan alat ukur panjang

badan bayi pada meja atau tempat yang datar dan
kuat?
2 Apakah petugas meminta ibu bayi untuk melepas
alas kaki, dan tutup kepala bayi?
3 Apakah petugas meminta ibu bayi untuk
meletakkan bayinya ke dalam alat ukur, dengan
posisi kepala diletakkan menempel bagian atas alat?
4 Apakah petugas meminta ibu bayi untuk
memegangi kepala bayi agar tetap menempel di
papan pengukur ?
5 Apakah petugas menggeser bagian alat ukur sebelah
bawah kaki tepat menyentuh telapak kaki ?
6 Apakah petugas membaca angka pada alat
pengukur tersebut?
7 Apakah petugas mencatat hasil pengukuran
panjang badan bayi?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENGUKURAN LILA
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbi
:
t
Halaman :

1. Pengertian Pengukuran Lila adalah mengukur lingkar lengan atas pada wanita
usia subur dan ibu hamil untuk mengetahui status gizinya.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan pengukuran lila
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas nomor :

Layanan Terpadu
4. Referensi Buku Penilaian Status Gizi tahun 2012

1. Petugas meminta ijin pasien untuk melakukan
5. Langkah-
pengukuran lila
langkah
2. Petugas menjelaskan tentang tujuan pengukuran lila
3. Petugas menetapkan posisi bahu dan siku
4. Petugas meletakkan pita pengukur antara bahu dan
siku
5. Petugas menentukan titik tengah lengan
6. Petugas melingkarkan pita lila pada titik tengah lengan
7. Petugas membaca skala yang tertera pada pita
8. Petugas mencatat angka hasil pengukuran
6. Diagram Alir
menetapkan posisi
bahu dan siku
meletakkan pita pengukur

antara bahu dan siku
menentukan titik tengah lengan
melingkarkan pita lila pada titik tengah lengan
membaca skala yang tertera pada pita
mencatat angka
hasil pengukuran
7. Unit Terkait Poli KIA
8. Dokumen Buku register pasien, Buku KIA

terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENGUKURAN LILA
No. Dokumen :
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTerbi
:
t
Halaman :

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas meminta ijin pasien untuk
1
melakukan pengukuran lila?
Apakah Petugas menjelaskan tentang tujuan
2
pengukuran lila?
Apakah Petugas menetapkan posisi bahu dan siku?
3
Apakah Petugas meletakkan pita pengukur antara
4
bahu dan siku?
Apakah Petugas menentukan titik tengah lengan?
5
Apakah Petugas melingkarkan pita lila pada titik
6
tengah lengan?
Apakah Petugas membaca skala yang tertera pada
7
pita?
Apakah Petugas mencatat angka hasil pengukuran?
8
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
SANITASI PENGELOLAAN
MAKANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbi
:
t
Halaman :

1. Pengertian Sanitasi pengelolaan makanan adalah upaya untuk mengendalikan

faktor tempat, peralatan, orang dan makanan yang dapat atau
mungkin dapat menimbulkan gangguan kesehatan dan keracunan
makanan
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan sanitasi pengelolaan
makanan
Layanan Terpadu
4. Referensi Pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas. Kementerian Kesehatan RI:

2014
5. Langkah- 1. Petugas gizi melakukan pemeriksaan kesehatan pengelola
langkah makanan setahun sekali
2. Petugas gizi melakukan pemeriksaan personal hygene seperti
kebersihan kuku, penggunaan cincin pada saat pengolahan
makanan, pemakaian penutup kepala.
3. Petugas pengelola makanan menggunakan APD seperti sandal
slop karet, celemek, sarung tangan, dan bantalan panas
digunakan untuk mengangkat alat masak yang panas.
4. Petugas pengolah makanan menutup makanan menggunakan
plastic penutup makanan.
6. Diagram Alir -
Dapur,klinik Sanitasi
7. Unit Terkait
8. Dokumen Check list

terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
SANITASI PENGELOLAAN
MAKANAN
No. Dokumen :
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTerbi
:
t
Halaman :
UPT Dr.Chrurijati Fauzijah

Tidak
Berlaku
Apakah petugas gizi melakukan pemeriksaan

1
kesehatan pengelola makanan setahun sekali?
Apakah petugas gizi melakukan pemeriksaan
personal hygene seperti kebersihan kuku,
2
penggunaan cincin pada saat pengolahan makanan,
pemakaian penutup kepala?
Apakah petugas pengelola makanan menggunakan
APD seperti sandal slop karet, celemek, sarung
3
tangan, dan bantalan panas digunakan untuk
mengangkat alat masak yang panas?
Apakah petugas pengolah makanan menutup
4
makanan menggunakan plastic penutup makanan?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENERIMAAN BAHAN
MAKANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :

1. Pengertian Penerimaan Bahan Makanan adalah suatu kajian yang meliputi

pemeriksaan penelitian, pencatatan dan pelaporan tentang macam,
kualitas dan kuantitas bahan makanan yang diterima sesuai
dengan pesanan yang dibeli oleh petugas gizi
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan penerimaan bahan
makanan
Layanan Terpadu
4. Referensi Buku Pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas. Kementerian

Kesehatan RI: 2014
5. Langkah- 1. Petugas memeriksa kembali daftar pesanan bahan makanan
2. Petugas memeriksa spesifikasi bahan makanan
langkah
3. Petugas memutuskan menerima atau menolak bahan makanan
yang datang
4. Petugas memeriksa kembali daftar penerimaan bahan makanan
5. Petugas mengirim bahan makanan ke tempat penyimpanan
sesuai jenis bahan atau langsung ke tempat pengolahan
6. Diagram Alir
memeriksa kembali daftar
pesanan bahan makanan
memeriksa spesifikasi bahan makanan
memutuskan menerima atau menolak bahan

makanan yang datang
memeriksa kembali daftar

penerimaan bahan makanan
mengirim bahan makanan ke

tempat penyimpanan sesuai jenis
bahan atau langsung ke tempat
pengolahan
7. Unit Terkait Dapur

1. Daftar pesanan bahan makanan
8. Dokumen
2. Daftar penerimaan bahan makanan
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENERIMAAN BAHAN
MAKANAN
No. Dokumen :
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :

Tidak
Berlaku
Apakah petugas memeriksa kembali daftar pesanan

1
bahan makanan?
Apakah Petugas memeriksa spesifikasi bahan
2
makanan?
Apakah Petugas memutuskan menerima atau
3
menolak bahan makanan yang datang?
Apakah Petugas memeriksa kembali daftar
4
penerimaan bahan makanan?
Apakah Petugas mengirim bahan makanan ke
5 tempat penyimpanan sesuai jenis bahan atau
langsung ke tempat pengolahan?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PERSIAPAN BAHAN MAKANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit
Halaman

Persiapan Bahan Makanan adalah suatu kegiatan menyiapkan

1. Pengertian
semua bahan makanan yang diperlukan sebelum dilakukan
pengolahan oleh pengolah makanan di dapur
Sebagai acuan petugas untuk melakukan persiapan bahan
2. Tujuan
makanan
Layanan Terpadu
Buku Pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas. Kementerian
4. Referensi
Kesehatan RI: 2014
1. Petugas mencuci tangan
5. Langkah-
2. Petugas memakai APD
langkah 3. Petugas menyiapkan alat persiapan dan bahan
makanan yang akan diolah
4. Petugas menyiangi/ mengupas bahan makanan
yang akan diolah
5. Petugas mencuci bahan makanan pada air yang
mengalir kemudian ditiriskan.
6. Petugas memotong dan meracik bahan makanan
yang akan diolah
6. Diagram Alir
cuci tangan
APD
menyiapkan alat persiapan dan bahan

menyiangi/ mengupas bahan
mencuci bahan makanan pada air

yang mengalir kemudian ditiriskan.
memotong dan meracik bahan

8. Dokumen -
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PERSIAPAN BAHAN MAKANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
TanggalTerbit :
CHECK LIST
Halaman :

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas mencuci tangan
1
Apakah Petugas memakai APD
2
Apakah Petugas menyiapkan alat persiapan dan
3
bahan makanan yang akan diolah
Apakah Petugas menyiangi/ mengupas bahan
4
Apakah Petugas mencuci bahan makanan pada air
5
yang mengalir kemudian ditiriskan.
Apakah Petugas memotong dan meracik bahan
6 makanan yang akan diolah
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENGOLAHAN BAHAN
MAKANAN
:445/0243.04/GZ-
No. Dokumen
SOP SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
TanggalTerbit : 27 Februari 2017
Halaman : 1/3
UPT dr.Amam Santosa, M.MKes

1. Pengertian Pengolahan Bahan Makanan adalah Suatu kegiatan mengubah

bahan makanan mentah menjadi makanan oleh tenaga pengolah
makanan
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan pengolahan bahan
makanan
Layanan Terpadu

Kesehatan RI: 2014
5. Langkah- 1. Petugas mencuci tangan
2. Petugas menggunakan APD
langkah
3. Petugas menyiapkan alat untuk pengolahan
makanan dan bahan makanan yang akan diolah
4. Petugas mengolah makanan sesuai standar
menu
6. Diagram Alir
mencuci tangan
APD
menyiapkan alat pengolahan dan bahan

mengolah makanan sesuai

standar menu
8. Dokumen -
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENGOLAHAN BAHAN
MAKANAN
:445/0243.04/GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
Halaman : 1/1

Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mencuci tangan?
2 Apakah Petugas menggunakan APD?
Apakah Petugas menyiapkan alat untuk pengolahan

3
makanan dan bahan makanan yang akan diolah?
Apakah Petugas mengolah makanan sesuai standar
4
menu?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PEMORSIAN MAKANAN
:445/0243.05/GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
Halaman :

1. Pengertian Pemorsian makanan adalah suatu kegiatan menyiapkan makanan

sesuai standar porsi
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan pemorsian makanan
Layanan Terpadu

Kesehatan RI: 2014
langkah
3. Petugas menyiapkan alat makan sesuai jumlah
pasien
4. Petugas mengisi piring makan dengan bubur/
nasi tim/ nasi biasa sesuai standar porsi dengan menggunakan
ukuran rumah tangga (URT) atau timbangan makanan
5. Petugas mengisi piring lauk dengan lauk nabati
dan hewani sesuai standar porsi
6. Petugas mengisi mangkuk sayur sesuai standar
porsi
6. Diagram Alir
mencuci tangan
APD
menyiapkan alat makan
mengisi piring makan dengan bubur/

nasi tim/ nasi biasa sesuai standar
porsi
mengisi piring lauk dengan lauk nabati

dan hewani sesuai standar porsi
mengisi mangkuk sayur

sesuai standar porsi
8. Dokumen -
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PEMORSIAN MAKANAN
:445/0243.05/GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
Halaman : 1/1

Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mencuci tangan
2 Apakah Petugas menggunakan APD
Apakah Petugas menyiapkan alat makan sesuai

3
jumlah pasien
Apakah Petugas mengisi piring makan dengan
bubur/ nasi tim/ nasi biasa sesuai standar porsi
4
dengan menggunakan ukuran rumah tangga (URT)
atau timbangan makanan
Apakah Petugas mengisi piring lauk dengan lauk
5
nabati dan hewani sesuai standar porsi
6 Apakah Petugas mengisi mangkuk sayur sesuai

standar porsi
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENYAJIAN MAKANAN
:445/0243.06/GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
Halaman :

1. Pengertian Penyajian Makanan adalah suatu kegiatan menyajikan makanan

yang sudah mengalami proses pengolahan
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan penyajian makanan

Layanan Terpadu

Kesehatan RI: 2014
langkah
3. Petugas menyajikan makanan dalam nampan
4. Petugas menutup makanan dengan
menggunakan plastik penutup makanan
6. Diagram Alir mencuci
tangan
APD
menyajikan makanan dalam nampan
menutup makanan dengan

menggunakan plastik penutup
makanan
8. Dokumen -
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENYAJIAN MAKANAN
:445/0243.06/GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
Halaman : 1/1

Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mencuci tangan

Apakah Petugas menggunakan APD
2
Apakah Petugas menyajikan makanan dalam
3
nampan
Apakah Petugas menutup makanan dengan
4 menggunakan plastik penutup makanan
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
MEMADAMKAN API DENGAN
KARUNG GONI
:445/0242.02/GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
Halaman :

1.Pengertian Memadamkan Api dengan Goni adalah Suatu kegiatan

memadamkan api menggunakan karung goni apabila terjadi
kebakaran kecil di dapur.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan pemadaman api
menggunakan karung goni
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas nomor : 445/III.7.0067/SK/402.1
02.17/2017 tentang Layanan Klinis dan Layanan Terpadu
Kesehatan RI. 2014
5. Langkah- 1. Petugas menyelupkan karung goni ke dalam air secara
langkah menyeluruh
2. Petugas memegang karung goni disamping badan
3. Petugas berjalan menuju sumber kebakaran mengikuti arah
angin
4. Petugas menutup sumber api menggunakan karung goni
dengan posisi kuda-kuda
5. Petugas mengangkat karung goni dengan tangan tertutup
karung dan posisi sama seperti ketika akan meletakkan karung
goni
6. Petugas menyelupkan kembali karung goni ke dalam air
apabila api belum padam
6. Diagram Alir -
8. Dokumen -
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
KARUNG GONI
:445/0242.02/GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
Halaman : 1/1

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menyelupkan karung goni ke dalam
1 air secara menyeluruh?
Apakah Petugas memegang karung goni disamping

2 badan ?
Apakah Petugas berjalan menuju sumber kebakaran

3 mengikuti arah angin?
Apakah Petugas menutup sumber api menggunakan

4 karung goni dengan posisi kuda-kuda?
Apakah Petugas mengangkat karung goni dengan
5 tangan tertutup karung dan posisi sama seperti

ketika akan meletakkan karung goni?
Apakah Petugas menyelupkan kembali karung goni

6 ke dalam air apabila api belum padam?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
MONITORING EVALUASI
PROGRAM GIZI
No. :445/0235.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/2

1. Pengertian Monitoring Evaluasi Program Gizi adalah serangkaian kegiatan oleh

Petugas dalam melakukan evaluasi program gizi bulanan dan
tahunan
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan evaluasi program gizi

Layanan Terpadu
4. Referensi PMK RI No. 23 Tahun 2014 tentang Upaya Perbaikan Gizi

1. Petugas menyiapkan format evaluasi program gizi bulanan dan
5. Langkah-
tahunan
langkah
2. Petugas merekapitulasi hasil kegiatan gizi ke dalam buku
register LB3 Gizi Puskesmas
3. Petugas membuat data visualisasi hasil cakupan dan capaian
target program gizi bulanan dan tahunan
4. Petugas melaporkan hasil rekapitulasi evaluasi program gizi
bulanan dan tahunan kepada Kepala Puskesmas
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait -
8. Dokumen Buku Register LB3 Gizi

terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
MONITORING EVALUASI
PROGRAM GIZI
No. :445/0235.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
TanggalTer : 27 Februari 2017

bit
CHECK LIST
: 1/2
Halaman

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menyiapkan format evaluasi
1
program gizi bulanan dan tahunan?
Apakah Petugas merekapitulasi hasil kegiatan gizi
2 ke format evaluasi program gizi bulanan dan
tahunan ?
Apakah Petugas membuat data visualisasi hasil
3 cakupan dan capaian target program gizi bulanan
dan tahunan?
Apakah Petugas melaporkan hasil rekapitulasi
4 evaluasi program gizi bulanan dan tahunan kepada
Kepala Puskesmas?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
MONITORING KANDUNGAN
GARAM BERYODIUM
No. :445/0223.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/2
1. Pengertian Monitoring garam beryodium adalah proses kegiatan pemantauan

konsumsi garam beryodium tingkat masyarakat dengan mengambil
sampel siswa SD/MI dari masing-masing desa di wilayah kerja
puskesmas
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam pelaksanaan monitoring garam
beryodium
Layanan Terpadu
4. Referensi Depkes RI 2000, Pedoman Pelaksanaan Pemantauan Garam

Beryodium Di Tingkat Masyarakat.
5. Langkah- 1. Petugas menentukan SD/MI yang akan
langkah dilaksanakan pengujian garam
2. Petugas membuat surat pemberitahuan
pelaksanaan pengujian garam ke SD/MI
3. Petugas berkoordinasi dengan SD/MI terpilih
4. Petugas mengunjungi SD/MI terpilih
5. Petugas meminta guru SD/MI mempersiapkan
garam yang telah dibawa siswa dari rumah untuk diperiksa
6. Petugas melakukan pengujian garam dengan
meneteskan iodina test ke garam masing-masing siswa.
7. Petugas mencatat hasil pengujian garam
beryodium
8. Petugas mengumpulkan hasil pengujian garam
dari semua desa dan dicatat pada blanko monitoring garam
desa
9. Petugas merekap hasil pengujian garam pada
blanko monitoring garam puskesmas
10. Petugas melaporkan hasil monitoring garam
pada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait Pustu, Polindes
8. Dokumen Formulir Pemantauan Garam Beryodium

terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
MONITORING KANDUNGAN
GARAM BERYODIUM
No. :445/0223.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/2

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menentukan SD/MI yang akan
1 dilaksanakan pengujian garam?
Apakah Petugas membuat surat pemberitahuan

2 pelaksanaan pengujian garam ke SD/MI?
Apakah Petugas beroordinasi dengan SD/MI

3 terpilih?
Apakah Petugas mengunjungi SD/MI terpilih?

4
Apakah petugas meminta guru SD/MI
5 mempersiapkan garam yang telah dibawa siswadari

rumah untuk diperiksa?
Apakah Petugas melakukan pengujian garam
6 dengan meneteskan iodina test ke garam masing-

masing siswa?
Apakah Petugas mencatat hasil pengujian garam

7 beryodium?
Apakah Petugas mengumpulkan hasil pengujian
8 garam dari semua desa dan mencatat pada blanko

monitoring garam desa?
Apakah Petugas merekap hasil pengujian garam

9
pada blanko monitoring garam puskesmas?
Apakah Petugas melaporkan pada kepala

10 puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PELACAKAN BALITA GIZI
BURUK
No. :445/0225.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/2

1. Pengertian Pelacakan balita gizi buruk adalah kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan bahwa seorang balita berada pada status gizi sangat
kurus atau BB/TB <-3 SD
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan kegiatan pelacakan gizi
buruk.
Layanan Terpadu
4. Referensi Pedoman Pelayanan Gizi Buruk. Kemenkes RI. 2014
5. Langkah- 1. Petugas mendapat laporan dari kader posyandu, bidan desa
langkah maupun tenaga kesehatan lainnya tentang adanya balita yang
sangat kurus.
2. Petugas mendatangi rumah balita bersama bidan desa atau
kader pelapor dengan membawa form pelacakan balita gizi
buruk.
3. Petugas melihat KMS balita untuk mengetahui berat badan
terkini dan melakukan pengukuran tinggi badan.
4. Petugas menggali informasi tentang balita dan keluarga balita
serta mengisikannya pada form pelacakan balita gizi buruk
yang telah tersedia, jika dicurigai balita mempunyai penyakit
penyerta maka balita dirujuk ke puskesmas untuk diperiksa
dan diberi pengobatan sesuai dengan anjuran tenaga medis.
5. Petugas memberikan KIE tentang pemberian makanan yang
benar sesuai usia balita
6. Petugas menghitung secara teliti menggunakan software di

Puskesmas.
7. Petugas melaporkan hasil kunjungan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan.
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait -
8. Dokumen Formulir pelacakan balita gizi buruk

terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PELACAKAN BALITA GIZI
BURUK
No. :445/0225.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman :

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas mendapat laporan dari kader
1 posyandu, bidan desa maupun tenaga kesehatan
lainnya tentang adanya balita yang sangat kurus?
Apakah Petugas mendatangi rumah balita bersama
2 bidan desa atau kader pelapor dengan membawa
form pelacakan balita gizi buruk?
Apakah Petugas melihat KMS balita untuk
3 mengetahui berat badan terkini dan melakukan
pengukuran tinggi badan?
Apakah Petugas menggali informasi tentang balita
dan keluarga balita serta mengisikannya pada form
pelacakan balita gizi buruk yang telah tersedia, jika
4 dicurigai balita mempunyai penyakit penyerta maka
balita dirujuk ke puskesmas untuk diperiksa dan
diberi pengobatan sesuai dengan anjuran tenaga
medis?
Apakah Petugas memberikan KIE tentang pemberian
5
makanan yang benar sesuai usia balita?
Apakah Petugas mendokumentasikan hasil
6
kunjungan?
Apakah Petugas menghitung secara teliti
7 menggunakan software di Puskesmas?
Apakah Petugas melaporkan hasil kunjungan

8 kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PEMBERIAN KAPSUL
VITAMIN A
:445//GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.04/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbi
:
t
Halaman : 1/2

1. Pengertian Pemberian vitamin A adalah memberikan kapsul vitamin A kepada
Bayi dan Balita pada Bulan Februari dan Agustus dalam rangka
mengatasi salah satu masalah gizi Kurang Vitamin A (KVA)
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam pemberian kapsul vitamin A

Layanan Terpadu
4. Referensi Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas. Kemenkes RI. 2014
5. Langkah- 1. Petugas mengumpulkan data sasaran balita usia 6-60 bulan

langkah dan data sasaran ibu nifas dari bidan desa
2. Petugas mengajukan kebutuhan sasaran vitamin A ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
3. Petugas menerima vitamin A dari Dinas Kesehatan Kabupaten
4. Petugas mengecek jumlah dan tanggal kadaluarsa vitamin A
yang diterima
5. Petugas membuat alokasi vitamin A perdesa dan mempacking
sesuai data sasaran
6. Petugas membuat buku tanda terima vitamin A untuk alokasi
ke desa
7. Petugas mendistribusikan vitamin A ke bidan desa
8. Bidan desa menerima dan mengecek vitamin A serta
menandatangani buku tanda terima
9. Bidan desa mendistribusikan ke sasaran yaitu kapsul vitamin
A biru 100.000 IU untuk bayi umur 6-11 bulan, sedangkan
kapsul vitamin A merah 200.000 IU untuk anak balita umur
12-60 bulan
10. Bidan desa melaporkan hasil pendistribusian vitamin A ke
Petugas
11. Petugas melaporkan hasil pendistribusian vitamin A ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait Pustu/ Polindes
8. Dokumen
terkait
9. RekamanHistoris
No. Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.
PEMBERIAN KAPSUL
VITAMIN A
No. :445/0220.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/2

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas mengumpulkan data sasaran balita
1 usia 6-60 bulan dan data sasaran ibu nifas dari
bidan desa?
Apakah Petugas mengajukan kebutuhan sasaran
2
vitamin A ke Dinas Kesehatan Kabupaten?
Apakah Petugas menerima vitamin A dari Dinas
3
Kesehatan Kabupaten?
Apakah Petugas mengecek jumlah dan tanggal
4
kadaluarsa vitamin A yang diterima?
Apakah Petugas membuat alokasi vitamin A perdesa
5
dan mempacking sesuai data sasaran?
Apakah Petugas membuat buku tanda terima
6
vitamin A untuk alokasi ke desa?
Apakah Petugas mendistribusikan vitamin A ke
7
bidan desa?
Apakah Bidan desa menerima dan mengecek
8 vitamin A serta menandatangani buku tanda
terima?
Apakah Bidan desa mendistribusikan ke sasaran
yaitu kapsul vitamin A biru 100.000 IU untuk bayi
9 umur 6-11 bulan, sedangkan kapsul vitamin A
merah 200.000 IU untuk anak balita umur 12-60
bulan?
Apakah Bidan desa melaporkan hasil
10
pendistribusian vitamin A ke Petugas?
Apakah Petugas melaporkan hasil pendistribusian
11 vitamin A ke Dinas Kesehatan Kabupaten?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PEMBERIAN TABLET BESI (Fe)
PADA REMAJA PUTRI
No. :445/0222.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/2

1. Pengertian Pemberian Tablet Besi (Fe) pada remaja putri adalah memberikan
tablet besi pada siswa putri yang bersekolah di SLTP dan SLTA
sederajat dengan maksud untuk mengatasi masalah kekurangan
zat besi (anemia)
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam pelaksanaan pemberian tablet besi
(fe) pada remaja putri
Layanan Terpadu
5. Langkah- 1. Petugas menentukan sasaran Pemberian Tablet Fe, yaitu

langkah remaja putri yang bersekolah SLTP dan SLTA
2. Petugas menghitung kebutuhan tablet besi (Fe)
3. Petugas mengajukan kebutuhan tablet besi (Fe) ke Dinas
Kesehatan melalui bagian obat
4. Petugas menerima alokasi tablet besi (Fe) dari Dinas Kesehatan
melalui bagian obat
5. Petugas mengecek jumlah dan tanggal kadaluarsa tablet Fe
6. Petugas membuat alokasi dan mempacking tablet besi (Fe) per
sekolah
7. Petugas membuat tanda terima barang
8. Petugas mendistribusikan tablet besi (Fe) ke programmer UKS
9. Petugas merekap dan membuat laporan hasil pendistribuasian
Fe dari programmer UKS
10. Petugas melaporkan hasil pendistribusian Fe kepada Kepala
Puskesmas
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait UKS
8. Dokumen -
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PEMBERIAN TABLET BESI (Fe)
PADA REMAJA PUTRI
No. :445/0222.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/2

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menentukan sasaran Pemberian

1 Tablet Fe, yaitu remaja putri yang bersekolah SLTP
dan SLTA
Apakah Petugas menghitung kebutuhan tablet besi

2
(Fe)
Apakah Petugas mengajukan kebutuhan tablet besi

3
(Fe) ke Dinas Kesehatan melalui bagian obat
Apakah Petugas menerima alokasi tablet besi (Fe)

4
dari Dinas Kesehatan melalui bagian obat

5
kadaluarsa tablet Fe
Apakah Petugas membuat alokasi dan mempacking

6
tablet besi (Fe) per sekolah
7 Apakah Petugas membuat tanda terima barang
Apakah Petugas mendistribusikan tablet besi (Fe) ke

8
programmer UKS
Apakah Petugas merekap dan membuat laporan

9
hasil pendistribuasian Fe dari programmer UKS
Apakah Petugas melaporkan hasil pendistribusian

10
Fe kepada Kepala Puskesmas
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
..........................................
PENCATATAN DAN PELAPORAN

PROGRAM GIZI
No. :445/0231.01/GZ-
SOP Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/2

1. Pengertian Pencatatan dan pelaporan program gizi adalah indikator

keberhasilan suatu kegiatan yang berisi sebuah data dan informasi
tentang yang dicatat dan dilaporkan ke jenjang selanjutnya sesuai
dengan kebutuhan guna menunjang pengelolaan upaya kesehatan
masyarakat.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pencatatan dan
pelaporan program gizi.
Layanan Terpadu
5. Langkah- 1. Petugas mengumpulkan data kegiatan program gizi dalam dan

langkah luar gedung
2. Petugas merekap data kegiatan program gizi
3. Petugas mengolah data kegiatan program gizi
4. Petugas melakukan analisa dan evaluasi untuk menentukan
rencana tindak lanjut
5. Petugas melaporkan pada kepala puskesmas dan Dinas
Kesehatan Kabupaten
6. Petugas mendokumentasikan laporan
6. Diagram Alir -
8. Dokumen Laporan Bulanan (LB3 Gizi)

terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENCATATAN DAN PELAPORAN
PROGRAM GIZI
No. :445/0231.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/1

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas mengumpulkan data kegiatan
1
program gizi dalam dan luar gedung?
Apakah Petugas merekap data kegiatan program gizi
2
?
Apakah Petugas mengolah data kegiatan program
3
gizi?
Apakah Petugas melakukan analisa dan evaluasi
4
untuk menentukan rencana tindak lanjut?
Apakah Petugas melaporkan pada kepala
5
puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten?
Apakah Petugas mendokumentasikan laporan?
6
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENDAMPINGAN BALITA
GIZI BURUK
No. :445/0224.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman :

1. Pengertian Pendampingan balita gizi buruk adalah kegiatan memantau dan

mendampingi balita gizi buruk dan keluarganya yang bertujuan
untuk mengubah perilaku tentang kesehatan sehingga diharapkan
dapat meningkatkan status gizi balita.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam mendampingi balita gizi buruk

Layanan Terpadu
4. Referensi Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk. Kemenkes RI. 2011
5. Langkah- 1. Petugas mengunjungi rumah balita gizi buruk yang sudah

langkah ditentukan.
2. Petugas melihat KMS balita untuk mengetahui perkembangan
berat badan.
3. Petugas bertanya kepada ibu tentang keadaan umum balita,
nafsu makan, dan kemampuan balita dalam mengkonsumsi
makanan tambahan.
4. Petugas memberi motivasi supaya ibu balita dapat
memanfaatkan makanan lokal serta sumber daya yang ada
untuk peningkatan status gizi balita.
5. Petugas memberi contoh variasi menu seimbang sesuai
dengan kondisi keluarga balita.
6. Petugas mencatat hasil pendampingan pada buku kegiatan.
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait -
8. Dokumen -
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENDAMPINGAN BALITA
GIZI BURUK
No. :445/0224.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/1

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas mengunjungi rumah balita gizi

1
buruk yang sudah ditentukan.
Apakah Petugas melihat KMS balita untuk
2
mengetahui perkembangan berat badan.
Apakah Petugas bertanya kepada ibu tentang
keadaan umum balita, nafsu makan, dan
3
kemampuan balita dalam mengkonsumsi makanan
tambahan.
Apakah Petugas memberi motivasi supaya ibu balita
4 dapat memanfaatkan makanan lokal serta sumber
daya yang ada untuk peningkatan status gizi balita.
Apakah Petugas memberi contoh variasi menu
5
seimbang sesuai dengan kondisi keluarga balita.
Apakah Petugas mencatat hasil pendampingan pada
6 buku kegiatan.
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENDISTRIBUSIAN MP-ASI
BALITA USIA 6-24 BULAN
GAKIN
No. :445/0232.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/2

1. Pengertian Pendistribusian Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP-ASI) Balita

usia 6-24 Gakin bulan adalah pemberian makanan pendamping air
susu ibu pada balita usia 6-24 bulan yang berasal dari keluarga
miskin
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam pelaksanaan pendistribusian MP-ASI
balita usia 6-24 bulan gakin
Layanan Terpadu
5. Langkah- 1. Petugas menentukan sasaran MP-ASI yaitu balita usia 6-24

langkah bulan yang berasal dari keluarga miskin tanpa melihat status
gizi
2. Petugas mengumpulkan data sasaran ke Dinas Kesehatan
Kabupaten
3. Petugas menerima MP-ASI pabrikan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten
4. Petugas mengecek jumlah MP-ASI pabrikan
5. Petugas mengecek tanggal kadaluarsa MP-ASI pabrikan
6. Petugas membuat daftar penerimaan barang
7. Petugas mendistribusikan MP-ASI pabrikan kepada bidan desa
untuk didistribusikan lebih lanjut kepada sasaran
8. Petugas melakukan pendampingan atau pemantauan MP-ASI
9. Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada kepala puskesmas
10. Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten
6. Diagram Alir -
8. Dokumen -
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENDISTRIBUSIAN MP-ASI
BALITA USIA 6-24 BULAN
GAKIN
No. :445/0232.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman :

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menentukan sasaran MP-ASI yaitu
1 balita usia 6-24 bulan yang berasal dari keluarga
miskin tanpa melihat status gizi?
Apakah Petugas mengumpulkan data sasaran ke
2
Dinas Kesehatan Kabupaten?
Apakah Petugas menerima MP-ASI pabrikan dari
3
Dinas Kesehatan Kabupaten?
Apakah Petugas mengecek jumlah MP-ASI
4
pabrikan?
Apakah Petugas mengecek tanggal kadaluarsa MP-
5
ASI pabrikan?
Apakah Petugas membuat daftar penerimaan
6
barang?
Apakah Petugas mendistribusikan MP-ASI pabrikan
7 kepada bidan desa untuk didistribusikan lebih
lanjut kepada sasaran?
Apakah Petugas melakukan pendampingan atau
8
pemantauan MP-ASI?
Apakah Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada
9 kepala puskesmas ?

10 Dinas Kesehatan Kabupaten?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PEMBERIAN MAKANAN
TAMBAHAN PEMULIHAN
(PMT-P) BALITA KURANG GIZI
No. :445/0233.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/2

Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan (PMT-P) Balita Kurang

1. Pengertian
Gizi adalah memberikan makanan yang sesuai dengan kebutuhan
gizi balita gizi buruk atau gizi kurang usia 6-59 bulan dengan
tujuan meningkatkan status gizi balita tersebut.
Sebagai acuan petugas dalam pemberian makanan tambahan
2. Tujuan
pemulihan (PMT-P) balita kurang gizi
Layanan Terpadu
Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk. Kemenkes RI. 2011
4. Referensi
5. Langkah- 1. Petugas mengumpulkan data sasaran balita gizi buruk dan gizi
kurang
langkah
2. Petugas menentukan jenis bahan makanan untuk paket PMT
3. Petugas menghitung jumlah bahan makanan yang dibutuhkan
sesuai sasaran
4. Petugas melakukan pemesanan paket PMT kepada rekanan
5. Petugas mengecek jumlah dan tanggal kadaluarsa paket PMT
pemulihan
6. Petugas membuat daftar penerimaan barang dari puskesmas
ke sasaran.
7. Petugas mendistribusikan paket PMT pemulihan dengan
dibantu bidan desa.
8. Petugas melakukan pemantauan konsumsi PMT pemulihan.
dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
10. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan.
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait -
8. Dokumen -
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PEMBERIAN MAKANAN
TAMBAHAN PEMULIHAN
(PMT-P) BALITA KURANG GIZI
No. :445/0233.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman :
Tidak
Berlaku
1 gizi buruk dan ibu hamil KEK
Apakah Petugas menentukan jenis bahan makanan

2 untuk paket PMT
Apakah Petugas menghitung jumlah bahan

3 makanan yang dibutuhkan sesuai sasaran
Apakah Petugas melakukan pemesanan paket PMT

4 kepada rekanan

5 kadaluarsa paket PMT pemulihan
Apakah Petugas membuat daftar penerimaan barang

6 dari puskesmas ke sasaran.
Apakah Petugas mendistribusikan paket PMT

7 pemulihan dengan dibantu bidan desa.
Apakah Petugas melakukan pendampingan PMT

8 atau pemantauan konsumsi PMT pemulihan.

kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan.

9
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
POS GIZI
No. :445/0234.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman :

1. Pengertian Pos Gizi adalah suatu wadah atau sarana untuk meningkatkan
pengetahuan ibu balita dan masyarakat serta tempat pemulihan
balita gizi buruk atau gizi kurang agar menjadi gizi baik oleh ibu
balita didampingi tenaga kesehatan, kader serta merupakan tempat
mempraktekkan perilaku positif.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melaksanakan pos gizi

Layanan Terpadu
5. Langkah- 1. Petugas dan kader posyandu menentukan sasaran pos gizi

2. Petugas dan kader posyandu menentukan jadwal pos gizi
langkah
3. Kader posyandu dan ibu balita menentukan menu pos gizi
4. Kader mengundang ibu balita untuk datang ke pos gizi
5. Kader memandu peserta pos gizi untuk mengisi daftar absen
kemudian bermain APE
6. Kader posyandu mendampingi Ibu balita memasak menu yang
sudah disepakati
7. Kader memandu peserta pos gizi untuk cuci tangan pakai
sabun dengan air yang mengalir, berdoa dan makan bersama
8. Kader memberikan penyuluhan kesehatan pada ibu balita
9. Kader membagi tugas ibu balita untuk membawa bahan
makanan sesuai menu keesokan harinya
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait -
8. Dokumen -
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
POS GIZI
No. :445/0234.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman :

Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas dan kader posyandu menentukan

sasaran pos gizi
2 Apakah Petugas dan kader posyandu menentukan

jadwal pos gizi
3 Apakah Kader posyandu dan ibu balita menentukan

menu pos gizi
4 Apakah Kader mengundang ibu balita untuk datang

ke pos gizi
5 Apakah Kader memandu peserta pos gizi untuk

mengisi daftar absen kemudian bermain APE
6 Apakah Kader posyandu mendampingi Ibu balita
memasak menu yang sudah disepakati
Apakah Kader memandu peserta pos gizi untuk cuci
7 tangan pakai sabun dengan air yang mengalir,
berdoa dan makan bersama
8 Apakah Kader memberikan penyuluhan kesehatan

pada ibu balita
Apakah Kader membagi tugas ibu balita untuk
9 membawa bahan makanan sesuai menu keesokan
harinya
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
..........................................
PEMANTAUAN STATUS GIZI
No. :445/0227.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/2

1. Pengertian Pemantauan status gizi adalah salah satu metode yang dapat
digunakan untuk menilai gambaran status gizi balita di suatu
wilayah tertentu.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pemantauan status gizi.

Layanan Terpadu
Pedoman Teknis Pemantauan Status Gizi. Kementrian Kesehatan
4. Referensi
RI. 2015.
5. Langkah- 1. Petugas menyiapkan formulir Pemantauan Status Gizi
2. Petugas berkoordinasi dengan bidan desa mengenai
langkah
Pemantauan Status Gizi dan mendistribusikan formulir
pemantauan status gizi kepada bidan desa
3. Kader melakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan
atau panjang badan balita di posyandu sesuai dengan jadwal
posyandu
4. Kader mencatat hasil pengukuran berat badan dan tinggi
badan balita di buku register penimbangan balita
5. Bidan desa mengumpulkan data hasil pengukuran BB dan TB
dan dicatat di formulir pemantauan status gizi
6. Bidan desa melaporkan hasil pengukuran BB dan TB ke
Petugas
7. Petugas mengolah data hasil pengukuran BB dan TB dengan
menggunakkan software antropometri WHO 2005
8. Petugas berkoordinasi dengan bidan desa mengenai hasil
pengolahan data berat badan dan tinggi badan
9. Petugas melaporkan hasil pengolahan data berat badan dan
tinggi badan ke Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan
10. Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan status gizi
balita
6. Diagram Alir -
8. Dokumen Formulir Pemantauan Status Gizi

terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PEMANTAUAN STATUS GIZI
No. :445/0227.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/2

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menyiapkan formulir Pemantauan
1
Status Gizi?
Apakah Petugas berkoordinasi dengan bidan desa
mengenai Pemantauan Status Gizi dan
2
mendistribusikan formulir pemantauan status gizi
kepada bidan desa?
Apakah Kader melakukan pengukuran berat badan
3 dan tinggi badan atau panjang badan balita di
posyandu sesuai dengan jadwal posyandu?
Apakah Kader mencatat hasil pengukuran berat
4 badan dan tinggi badan balita di buku register
penimbangan balita?
Apakah Bidan desa mengumpulkan data hasil
5 pengukuran BB dan TB dan dicatat di formulir
pemantauan status gizi?
Apakah Bidan desa melaporkan hasil pengukuran
6
BB dan TB ke Petugas?
Apakah Petugas mengolah data hasil pengukuran
7 BB dan TB dengan menggunakkan software
antropometri WHO 2005?
Apakah Petugas berkoordinasi dengan bidan desa
8 mengenai hasil pengolahan data berat badan dan
tinggi badan?
Apakah Petugas melaporkan hasil pengolahan data
9 berat badan dan tinggi badan ke Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan?
Apakah Petugas mendokumentasikan hasil
10 pemantauan status gizi balita?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
SURVEY KADARZI
No. :445/0228.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman :

Survey kadarzi adalah salah satu metode yang dapat digunakan

1. Pengertian
untuk menilai gambaran perilaku sadar gizi di masyarakat
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan survey kadarzi

Layanan Terpadu
Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) Mewujudkan Keluarga Cerdas dan
4. Referensi
Mandiri. Depkes RI. 2007
1. Petugas menyiapkan blanko survey kadarzi
5. Langkah-
2. Petugas mengunjungi keluarga yang mempunyai balita sebagai
langkah
sasaran survey sebanyak 22 KK per desa
3. Petugas mewawancarai sasaran, menguji garam beryodium dan
mencatatnya pada blanko survey kadarzi
4. Petugas merekap hasil survey kadarzi
5. Petugas melaporkan hasil survey kadarzi kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait Pustu, Polindes
8. Dokumen
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
SURVEY KADARZI
No. :445/0228.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/1
dr.Amam Santosa, M.MKes

UPT
NIP. 19651019 200212 1 003
PUSKESMASKARE
Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menyiapkan blanko survey
1
kadarzi?
Apakah Petugas mengunjungi keluarga yang
2 mempunyai balita sebagai sasaran survey sebanyak
22 KK per desa?
Apakah Petugas mewawancarai sasaran, mengecek
3 garam beryodium dan mencatatnya pada blanko
survey kadarzi?
Apakah Petugas merekap hasil survey kadarzi?
4
Apakah Petugas melaporkan hasil survey kepada
5
kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
SWEEPING VITAMIN A
No. :445/0221.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman :

Sweeping vitamin A adalah memberikan kapsul vitamin A kepada

1. Pengertian
bayi dan balita yang belum mendapat vitamin A di Posyandu atau
pusat pelayanan kesehatan pada bulan Februari dan Agustus
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam pelaksanaan sweeping vitamin A

Layanan Terpadu

1. Petugas menentukan sasaran sweeping
5. Langkah-
2. Petugas menyiapkan vitamin A dan
langkah
mendistribusikan ke desa yang akan dilakukan sweeping
3. Kader mengunjungi rumah balita dan
memberikan vitamin A kepada balita
4. Kader mencatat hasil sweeping vitamin A
5. Petugas merekap hasil sweeping vitamin A
6. Petugas melaporkan kepada kepala puskesmas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten
6. Diagram Alir -
8. Dokumen -
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
SWEEPING VITAMIN A
No. :445/0221.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/1

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menentukan sasaran sweeping?
1
Apakah Petugas menyiapkan vitamin A dan
2 mendistribusikan ke desa yang akan dilakukan
sweeping?
Apakah Kader mengunjungi rumah balita dan
3
memberikan vitamin A kepada balita?
Apakah Kader mencatat hasil sweeping vitamin A?
4
Apakah Petugas merekap hasil sweeping vitamin A?
5
Apakah Petugas melaporkan kepada kepala
6 puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENYULUHAN GIZI
No. :445/0229.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman :
Penyuluhan gizi adalah serangkaian kegiatan penyampaian pesan-

1. Pengertian
pesan gizi dan kesehatan yang direncanakan dan dilaksanakan
untuk menanamkan dan meningkatkan pengertian, sikap, serta
perilaku positif sasaran dan lingkungannya terhadap upaya
perbaikan gizi dan kesehatan
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan penyuluhan gizi

Layanan Terpadu

1. Petugas menyiapkan materi penyuluhan
5. Langkah-
2. Petugas mengunjungi Posyandu
langkah 3. Petugas meminta kader menyiapkan ibu balita untuk
menerima penyuluhan
4. Petugas memberikan penyuluhan kepada semua ibu balita
yang telah datang ke posyandu
5. Petugas berdiskusi dan memberikan kesempatan bertanya
pada ibu balita
6. Petugas menutup, mengucapkan terima kasih pada ibu balita
yang telah mendengarkan penyuluhan sampai selesai
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait Posyandu
8. Dokumen -
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENYULUHAN GIZI
No. :445/0229.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/1

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menyiapkan materi penyuluhan
1
Apakah Petugas mengunjungi Posyandu
2
Apakah Petugas meminta kader menyiapkan ibu
3
balita untuk menerima penyuluhan
Apakah Petugas memberikan penyuluhan kepada
4
semua ibu balita yang telah datang ke posyandu
Apakah Petugas berdiskusi dan memberikan
5
kesempatan bertanya pada ibu balita
Apakah Petugas menutup, mengucapkan terima
6 kasih pada ibu balita yang telah mendengarkan
penyuluhan sampai selesai
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENIMBANGAN BALITA DENGAN

DACIN
No. :445/0238.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman :

1. Pengertian Penimbangan balita dengan dacin adalah mengukur berat badan

balita dengan menggunakan alat timbang berupa dacin yang
dilakukan di posyandu oleh kader.
2. Tuju Sebagai acuan petugas untuk melakukan kegiatan penimbangan
an balita dengan dacin
3. Kebi Keputusan Kepala Puskesmas nomor :

Layanan Terpadu
4. Refe Kementerian Kesehatan RI. Buku Pegangan Kader Posyandu.
rensi Jakarta: Kemenkes RI; 2013.
1. Petugas mempersiapkan dacin
5. Lang
2. Petugas mempersilahkan ibu balita untuk melepas
kah-
sandal/sepatu, jaket, topi
langkah 3. Petugas membuka sarung timbang, ibu balita memasukan
balita ke dalam sarung timbang sampai posisi balita aman dan
nyaman
4. Petugas menggeser bandul sampai jarum tegak lurus
5. Petugas membaca berat badan balita dengan melihat angka di
ujung bandul geser
6. Petugas menyebutkan hasil timbang kepada ibu balita untuk
dilaporkan kepada langkah pencatatan
7. Petugas mengembalikan bandul ke angka nol dan
mengeluarkan balita dari sarung/celana timbang
-
6. Diagram Alir
Posyandu
7. Unit Terkait
Register Penimbangan Balita
8. Dokumen
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENIMBANGAN BALITA DENGAN
DACIN
No. :445/0238.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/2

Tidak
Berlaku
1 Apakah kader mempersiapkan dacin?
2 Apakah kader mempersilahkan ibu balita untuk

melepas sandal/sepatu, jaket, topi?
3 Apakah kader membuka sarung timbang, ibu balita
memasukan balita ke dalam sarung timbang
sampai posisi balita aman dan nyaman lurus?
4 Apakah kader menggeser bandul sampai jarum
tegak lurus?
5 Apakah kader membaca berat badan balita dengan
melihat angka di ujung bandul geser?
`6 Apakah kader menyebutkan hasil timbang kepada
ibu balita untuk dilaporkan kepada langkah
pencatatan?
7 Apakah kader mengembalikan bandul ke angka nol
dan mengeluarkan balita dari sarung/celana
timbang?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENGUKURAN TINGGI LUTUT
No. :445/0237.02/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Pengukuran Tinggi Lutut merupakan pengukuran tinggi badan

1. Pengertian
yang digunakan untuk seseorang yang tidak dapat berdiri dengan
tegak seperti lansia ataupun yang sedang sakit sehingga tidak
memungkinkan untuk melakukan pengukuran tinggi badan secara
normal.
Sebagai acuan dalam melakukan pengukuran tinggi badan untuk
2. Tujuan
pasien yang tidak dapat diukur berdiri
3. Kebijakan KeputusanKepalaPuskesmas nomor :
Layanan Terpadu
Buku Penilaian Status Gizi tahun 2012
4. Referensi
2. Pasien tidur terlentang pada tempat tidur yang rata
5. Langkah-
3. Petugas menempatkan alat penyangga diantara lipatan
langkah
paha dan betis kaki kiri membentuk sudut siku-siku (90)
4. Petugas memberi bantuan dengan bantal pada bagian
belakang pasien jika alat penyangga terlalu tinggi
5. Telapak kaki kiri pasien membentuk sudut (90)
6. Petugas memasang alat pengukur tepat pada telapak
kaki kiri pada bagian tumit dan lutut
7. Petugas membaca angka (panjang lutut) pada alat
secara teliti
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait UGD, Rawat inap, Poli Umum
8. Dokumen Asuhan Gizi, Asuhan Keperawatan

terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENGUKURAN TINGGI LUTUT
No. :445/0237.02/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Tidak
Berlaku
Apakah Pasien tidur terlentang pada tempat tidur
1 yang rata?
Apakah Petugas menempatkan alat penyangga
2 diantara lipatan paha dan betis kaki kiri

membentuk sudut siku-siku (90)?
Apakah Petugas memberi bantuan dengan bantal
3 pada bagian belakang pasien jika alat penyangga

terlalu tinggi?
Apakah Telapak kaki kiri pasien membentuk sudut

4 (90)?
5 Apakah Petugas memasang alat pengukur tepat

pada telapak kaki kiri pada bagian tumit dan lutut?
Apakah Petugas membaca angka (panjang lutut)

6
pada alat secara teliti?
Apakah Petugas mencatat angka hasil

7
pengukuran?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
...........
PENGUKURAN LILA
No. :445/0237.03/GZ-
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Pengukuran Tinggi Lutut merupakan pengukuran tinggi badan

1. Pengertian
yang digunakan untuk seseorang yang tidak dapat berdiri dengan
tegak seperti lansia ataupun yang sedang sakit sehingga tidak
memungkinkan untuk melakukan pengukuran tinggi badan secara
normal.
Sebagai acuan dalam melakukan pengukuran tinggi badan untuk
3. Tujuan
pasien yang tidak dapat diukur berdiri
Layanan Terpadu
Buku Penilaian Status Gizi tahun 2012
11. Referensi
9. Petugas menetapkan posisi bahu dan siku
12. Langkah-
10. Petugas meletakkan pita pengukur antara bahu dan
langkah
siku
11. Petugas menentukan titik tengah lengan
12. Petugas melingkarkan pita lila pada titik tengah lengan
13. Petugas membaca skala yang tertera pada pita
13. Diagram -
Alir
14. Unit Rawat inap, Poli Umum, Poli Gizi

Terkait
15. Dokumen Asuhan Gizi, buku register pasien

terkait
16. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENGUKURAN LILA
No. :445/0237.03/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
CHECK LIST
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menetapkan posisi bahu dan siku?
1
Apakah Petugas meletakkan pita pengukur antara
2 bahu dan siku?
Apakah Petugas menentukan titik tengah lengan?

3
Apakah Petugas melingkarkan pita lila pada titik
4 tengah lengan?
Apakah Petugas membaca skala yang tertera pada

5 pita?
Apakah Petugas mencatat angka hasil

6 pengukuran?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
EDUKASI GIZI
No. :445/0239.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Edukasi Gizi adalah serangkaian kegiatan penyampaian pesan

1. Pengertian
perilaku positif pasien dan lingkungannya terhadap upaya
perbaikan gizi dan kesehatan.
Sebagai acuan petugas dalam melakukan edukasi gizi.
2. Tujuan
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kare Nomor
3. Kebijakan
440/C.VII.SOP.043/402.102.618/2016 Tentang Penjaminan
Layanan Berkesinambungan
4. Referensi
Kesehatan Republik Indonesia. 2014
1. Petugas mempelajari masalah gizi pasien yang tertulis dalam
5. Langkah-
formulir asuhan gizi.
langkah
2. Petugas menemui keluarga pasien
3. Petugas menjelaskan tujuan diet pasien
4. Petugas menjelaskan pentingnya dukungan keluarga dalam
keberhasilan asuhan gizi pada pasien
5. Petugas menjelaskan diet yang perlu dijalankan oleh pasien
untuk penyembuhan penyakitnya meliputi jenis diet, prinsip
dan syarat diet serta bahan makanan yang boleh dan tidak
boleh dikonsumsi oleh pasien
6. Petugas mencatat hasil edukasi pada catatan gizi.
6. Diagram Alir -
Rawat inap
7. Unit Terkait
1. Formulir asuhan gizi
8. Dokumen
2. Catatan gizi
terkait
3. Leaflet
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
EDUKASI GIZI
No. :445/0239.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
CHECK LIST
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Tidak
Berlaku
Apakah petugas mempelajari masalah gizi pasien
1 yang tertulis dalam formulir asuhan gizi?
Apakah Petugas gizi menemui keluarga pasien?

2
Apakah Petugas gizi menjelaskan tujuan diet
3 pasien?
Apakah Petugas gizi menjelaskan pentingnya
4 dukungan keluarga dalam keberhasilan asuhan gizi

pada pasien?
Apakah Petugas gizi menjelaskan diet yang perlu

dijalankan oleh pasien untuk penyembuhan
5 penyakitnya meliputi jenis diet, prinsip dan syarat

diet serta bahan makanan yang boleh dan tidak
boleh dikonsumsi oleh pasien?
Apakah Petugas gizi mencatat hasil edukasi pada

6 formulir catatan gizi?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT
JALAN
No. :445/0241.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Asuhan Gizi Pasien Rawat Jalan adalah serangkaian kegiatan

1. Pengertian
yang terorganisir/ terstruktur yang memungkinkan untuk
identifikasi kebutuhan gizi dan penyediaan asuhan untuk
memenuhi kebutuhan tersebut.
Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan asuhan gizi pasien
2. Tujuan
rawat jalan.
3. Kebijakan
445/III.7.0116/SOP/402.102.17/2016 Tentang Penjaminan
Buku Pedoman Asuhan Gizi Terstandar. Kementerian Kesehatan
4. Referensi
RI. Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA. 2014.
1. Petugas menerima rujukan pasien dari poli umum/ KIA/ poli
5. Langkah-
MTBS.
langkah
2. Petugas melakukan reidentifikasi.
3. Petugas mempelajari data penunjang pasien yang meliputi BB,
TB, hasil tes laboratorium, keadaan fisik dan klinis serta
riwayat penyakit pasien dalam catatan rekam medis.
4. Petugas menentukan diagnose gizi pasien.
5. Petugas menjelaskan tentang diit pasien dengan media food
model dan leaflet.
6. Petugas berpesan kepada pasien untuk datang ke poli gizi pada
kunjungan berikutnya.
7. Petugas mencatat hasil asuhan gizi pada buku register pasien.
6. Diagram Alir -
1. Poli umum
7. Unit Terkait
2. KIA
3. Poli MTBS
1. Rekam medis
8. Dokumen
2. Buku Register pasien
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
JALAN
No. :445/0241.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas gizi menerima rujukan pasien dari

1
poli umum/ KIA/ poli MTBS?
Apakah Petugas mempelajari data penunjang

pasien yang meliputi BB, TB, hasil tes
3
laboratorium, keadaan fisik dan klinis serta riwayat
penyakit pasien dalam catatan rekam medis?
4 Apakah Petugas menentukan diagnose gizi pasien?
Apakah Petugas menjelaskan tentang diit pasien

5
dengan media food model dan leaflet?
Apakah Petugas berpesan kepada pasien untuk

6
datang ke poli gizi pada kunjungan berikutnya?
Apakah Petugas mencatat hasil asuhan gizi pada

7
buku register pasien?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENYIMPANAN BAHAN
MAKANAN
No. :445/0242.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Penyimpanan bahan makanan adalah suatu tata cara menata,

1. Pengertian
menyimpan, memelihara jumlah, kualitas, dan keamanan bahan
makanan kering dan segar di tempat penyimpanan yang aman
dan memiliki lingkungan yang sehat.
Sebagai acuan petugas dalam melakukan penyimpanan bahan
2. Tujuan
makanan
3. Kebijakan
445/III.7.0046/SK/402.102.17/2016 Tentang Penjaminan
Buku Pedoman Asuhan Gizi Terstandar. Kementerian Kesehatan
4. Referensi
Republik Indonesia. 2014.
1 Petugas mencatat bahan makanan yang akan disimpan
5. Langkah-
2 Petugas mengelompokkan bahan makanan menjadi bahan
langkah
makanan basah dan bahan makanan kering.
3 Petugas menyimpan bahan makanan basah di dalam lemari
pendingin dan bahan makanan kering didalam lemari biasa
yang kering dan tidak lembab.
4 Petugas mengecek kondisi bahan makanan yang disimpan
setiap hari.
6. Diagram Alir -
Dapur
7. Unit Terkait
8. Dokumen
terkait
9. RekamanHistoris
No. Halaman Perubahan Diberlakukan

Yang dirubah
Tgl.
PENYIMPANAN BAHAN
MAKANAN
No. :445/0242.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Tidak
Berlaku
Apakah petugas mencatat bahan makanan yang
1 akan disimpan?
Apakah Petugas mengelompokkan bahan makanan
2 menjadi bahan makanan basah dan bahan

makanan kering?
Apakah Petugas menyimpan bahan makanan

basah di dalam lemari pendingin dan bahan
3 makanan kering didalam lemari biasa yang kering
dan tidak lembab?
Apakah Petugas mengecek kondisi bahan

4 makanan yang disimpan setiap hari?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENERIMAAN BAHAN MAKANAN
No. :445/0243.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Suatu kajian yang meliputi pemeriksaan penelitian, pencatatan

1. Pengertian
dan pelaporan tentang macam, kualitas dan kuantitas bahan
makanan yang diterima sesuai dengan pesanan yang dibeli oleh
petugas gizi
Sebagai acuan untuk melakukan penerimaan bahan makanan
10. Tujuan
secara benar
Layanan Terpadu
12. Referensi
Kesehatan RI. 2014
1. Petugas memeriksa kembali daftar pesanan
13. Langkah-
bahan makanan
langkah
2. Petugas memeriksa spesifikasi bahan makanan
3. Petugas memutuskan menerima atau menolak
bahan makanan yang datang
4. Petugas memeriksa kembali daftar penerimaan
bahan makanan
5. Petugas mengirim bahan makanan ke tempat
penyimpanan sesuai jenis bahan atau langsung ke tempat
pengolahan
14. Diagram -
Alir
15. Unit Dapur
Terkait
16. Dokumen 1. Daftar pesanan bahan makanan

2. Daftar penerimaan bahan makanan
terkait
17. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENERIMAAN BAHAN MAKANAN
No. :445/0243.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Tidak
Berlaku
Apakah petugas memeriksa kembali daftar pesanan
1 bahan makanan?
Apakah Petugas memeriksa spesifikasi bahan

2 makanan?
Apakah Petugas memutuskan menerima atau

3 menolak bahan makanan yang datang?
Apakah Petugas memeriksa kembali daftar

4 penerimaan bahan makanan?
Apakah Petugas mengirim bahan makanan ke
5 tempat penyimpanan sesuai jenis bahan atau

langsung ke tempat pengolahan?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENGOLAHAN BAHAN
MAKANAN
No. :445/0243.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Suatu kegiatan mengubah bahan makanan mentah menjadi

1. Pengertian
makanan oleh tenaga pengolah makanan
Sebagai acuan untuk melakukan pengolahan bahan makanan
10. Tujuan
secara benar

Layanan Terpadu
12. Referensi
Kesehatan RI. 2014
5. Petugas mencuci tangan terlebih dahulu
13. Langkah-
langkah 7. Petugas menyiapkan alat untuk pengolahan
makanan dan bahan makanan yang akan diolah
8. Petugas mengolah makanan sesuai standar
menu
14. Diagram -
Alir
15. Unit Dapur

Terkait
16. Dokumen -
terkait
17. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENGOLAHAN BAHAN
MAKANAN
No. :445/0243.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3
Tidak
Berlaku
Apakah Petugas mencuci tangan terlebih dahulu?
1
Apakah Petugas menggunakan APD?
2
Apakah Petugas menyiapkan alat untuk pengolahan
3 makanan dan bahan makanan yang akan diolah?
Apakah Petugas mengolah makanan sesuai standar

4 menu?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PENYAJIAN MAKANAN
No. :445/0243.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Suatu kegiatan menyajikan makanan yang sudah mengalami

1. Pengertian
proses pengolahan
Sebagai acuan untuk melakukan penyajian makanan secara benar
10. Tujuan

Layanan Terpadu
12. Referensi
Kesehatan RI. 2014
5. Petugas mencuci tangan terlebih dahulu
13. Langkah-
langkah 7. Petugas menutup makanan yang sudah diporsi
dengan menggunakan plastik penutup makanan
8. Petugas menyajikan makanan kepada pasien
dalam keadaan hangat sesuai etiket makan pasien
14. Diagram -
Alir
15. Unit Dapur

Terkait
16. Dokumen -
terkait
17. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PENYAJIAN MAKANAN
No. :445/0243.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
CHECK LIST
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas mencuci tangan terlebih dahulu?
1
Apakah Petugas menggunakan APD?
2
Apakah Petugas menutup makanan yang sudah
3 diporsi dengan menggunakan plastik penutup

makanan?
Apakah Petugas menyajikan makanan kepada
4 pasien dalam keadaan hangat sesuai etiket makan

pasien?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............

KARUNG GONI
No. :445/0243.01/GZ-
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Suatu kegiatan memadamkan api menggunakan karung goni

1. Pengertian
apabila terjadi kebakaran kecil di dapur.
Sebagai acuan untuk melakukan pemadaman api menggunakan
10. Tujuan
karung goni secara benar
Layanan Terpadu
12. Referensi
Kesehatan RI. 2014
7. Petugas menyelupkan karung goni ke dalam air secara
13. Langkah-
menyeluruh
langkah
8. Petugas memegang karung goni disamping badan
9. Petugas berjalan menuju sumber kebakaran mengikuti arah
angin
10. Petugas menutup sumber api menggunakan karung goni
dengan posisi kuda-kuda
11. Petugas mengangkat karung goni dengan tangan tertutup
karung dan posisi sama seperti ketika akan meletakkan karung
goni
12. Petugas menyelupkan kembali karung goni ke dalam air
apabila api belum padam
14. Diagram -
Alir
15. Unit Dapur

Terkait
16. Dokumen -
terkait
17. RekamanHistoris
No. Halaman Perubahan Diberlakukan

Yang dirubah
Tgl.
KARUNG GONI
No. :445/0243.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/3

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menyelupkan karung goni ke dalam
1 air secara menyeluruh?
Apakah Petugas memegang karung goni disamping

2 badan ?
Apakah Petugas berjalan menuju sumber kebakaran

3 mengikuti arah angin?
Apakah Petugas menutup sumber api menggunakan

4 karung goni dengan posisi kuda-kuda?
Apakah Petugas mengangkat karung goni dengan
5 tangan tertutup karung dan posisi sama seperti

ketika akan meletakkan karung goni?
Apakah Petugas menyelupkan kembali karung goni

6 ke dalam air apabila api belum padam?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
EDUKASI GIZI
:445/0239.01/GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
Halaman :

Edukasi Gizi adalah serangkaian kegiatan penyampaian pesan

1. Pengertian
perilaku positif pasien dan lingkungannya terhadap upaya
perbaikan gizi dan kesehatan.
Sebagai acuan petugas dalam melakukan edukasi gizi
2. Tujuan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kare Nomor :

445/III.7.0067/SK/402.102.17/2017 Tentang Layanan Klinis dan
Layanan Terpadu
4. Referensi
Kesehatan RI. 2014
1. Petugas mempelajari masalah gizi
5. Langkah-
pasien yang tertulis dalam formulir asuhan gizi.
langkah
2. Petugas menemui keluarga pasien
3. Petugas menjelaskan tujuan diet pasien
4. Petugas menjelaskan pentingnya dukungan keluarga dalam
keberhasilan asuhan gizi pada pasien
5. Petugas menjelaskan diet yang perlu dijalankan oleh pasien
untuk penyembuhan penyakitnya meliputi jenis diet, prinsip
dan syarat diet serta bahan makanan yang boleh dan tidak
6. Petugas mencatat hasil edukasi pada catatan gizi.
6. Diagram Alir
Mempelajari masalah gizi pasien
dalam formulir asuhan gizi
menemui keluarga pasien
menjelaskan tujuan diet pasien

menjelaskan pentingnya dukungan
keluarga dalam keberhasilan asuhan
gizi pada pasien
menjelaskan diet yang perlu dijalankan oleh
pasien untuk penyembuhan penyakitnya
meliputi jenis diet, prinsip dan syarat diet
serta bahan makanan yang boleh dan tidak
mencatat hasil edukasi
pada formulir konsultasi
Rawat inap gizi
7. Unit Terkait
8. Dokumen
terkait 2. Catatan gizi
3. Leaflet
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
EDUKASI GIZI
:445/0239.01/GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
Halaman : 1/1

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas mempelajari masalah gizi pasien
1
yang tertulis dalam formulir asuhan gizi?
Apakah Petugas menemui keluarga pasien?
2
Apakah Petugas menjelaskan tujuan diet pasien?
3
Apakah Petugas menjelaskan pentingnya dukungan
4 keluarga dalam keberhasilan asuhan gizi pada
pasien ?
Apakah Petugas menjelaskan diet yang perlu
dijalankan oleh pasien untuk penyembuhan
5 penyakitnya meliputi jenis diet, prinsip dan syarat
diet serta bahan makanan yang boleh dan tidak
boleh dikonsumsi oleh pasien?
Apakah Petugas mencatat hasil edukasi pada
6
catatan gizi?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............

INAP
:445/0240.01/GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
Halaman : 1/2

Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap adalah serangkaian kegiatan yang

1. Pengertian
terorganisir/ terstruktur yang memungkinkan untuk identifikasi
kebutuhan gizi dan penyediaan asuhan untuk memenuhi
kebutuhan tersebut pada pasien rawat inap.
Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan asuhan gizi pasien

2. Tujuan
rawat inap.
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kare Nomor :
3. Kebijakan
Layanan Terpadu
Buku Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar. Kementerian
4. Referensi
Kesehatan Republik Indonesia. 2014.
1. Petugas mendapat informasi mengenai adanya pasien baru
5. Langkah-
dengan resiko malnutrisi.
langkah
2. Petugas mengunjungi semua pasien baru dan melakukan
anamnesa terkait gizi, data yang dikumpulkan meliputi
antropometri, biokimia, klinis, riwayat gizi, serta riwayat
personal.
3. Petugas menentukan diagnose gizi pasien.
4. Petugas membuat rencana intervensi gizi sesuai dengan
kondisi pasien dan preskripsi diet dokter.
5. Petugas melakukan monitoring dan evaluasi terhadap diet
pasien.
6. Diagram Alir
Mendapat informasi
adanya pasien dengan
resiko malnutrisi
mengunjungi semua pasien baru dan

melakukan anamnesa terkait gizi
Menentukan diagnose gizi
membuat rencana intervensi gizi

sesuai dengan kondisi pasien dan
preskripsi diet dokter
melakukan
monitoring dan
evaluasi terhadap diet
pasien.
Rawat inap
7. Unit Terkait
8. Dokumen
2. Catatan gizi
terkait
9. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
INAP
:445/0240.01/GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
Halaman : 1/3

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas mendapat informasi mengenai

1
adanya pasien baru dengan resiko malnutrisi?
Apakah Petugas mengunjungi semua pasien baru
dan melakukan anamnesa terkait gizi, data yang
2 dikumpulkan meliputi antropometri, biokimia,
klinis, riwayat gizi, serta riwayat personal?

Apakah Petugas membuat rencana intervensi gizi
4 sesuai dengan kondisi pasien dan preskripsi diet

dokter ?
Apakah Petugas melakukan monitoring dan

5 evaluasi terhadap diet pasien?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PEMESANAN MAKANAN PASIEN

RAWAT INAP
:445/0240.01/GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.17/2017
No. Revisi :
SOP
Halaman : 1/2

Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap adalah serangkaian kegiatan yang

1. Pengertian
terorganisir/ terstruktur yang memungkinkan untuk identifikasi
kebutuhan gizi dan penyediaan asuhan untuk memenuhi
kebutuhan tersebut pada pasien rawat inap.
Pemesanan makanan pasien rawat inap adalah menyediakan

10. Tujuan
makanan pasien sesuai dengan rencana asuhan gizi pasien oleh
tenaga Petugas puskesmas
Sebagai acuan petugas dalam melakukan pemesanan makanan

11. Kebijakan
pasien
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kare Nomor :

12. Referensi
Layanan Terpadu
Buku Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar. Kementerian
13. Langkah-
Kesehatan Republik Indonesia. 2014.
langkah
14. Diagram
Alir
Rawat inap
15. Unit
Terkait
16. Dokumen
2. Catatan gizi
terkait
17. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
INAP
:445/0240.01/GZ-
No. Dokumen
SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
Halaman : 1/3

Tidak
Berlaku
Apakah Petugas mendapat informasi mengenai

1
adanya pasien baru dengan resiko malnutrisi?
Apakah Petugas mengunjungi semua pasien baru
dan melakukan anamnesa terkait gizi, data yang
2 dikumpulkan meliputi antropometri, biokimia,
klinis, riwayat gizi, serta riwayat personal?

Apakah Petugas membuat rencana intervensi gizi
4 sesuai dengan kondisi pasien dan preskripsi diet

dokter ?
Apakah Petugas melakukan monitoring dan

5 evaluasi terhadap diet pasien?
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor
.............
PEMBERIAN MAKANAN
TAMBAHAN IBU HAMIL
KURANG ENERGI
KRONIS
No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP
TanggalT
:
erbit
Halaman : 1/2
UPT
dr.Churijati Fauzijah
PUSKESMAS
NIP. 19711227 2002 2 003
DIMONG
Pemberian Makanan Tambahan Ibu Hamil Kurang Energi Kronis
1. Pengertian
adalah memberikan makanan tambahan kepada ibu hamil yang
berstatus gizi kurus dengan tujuan meningkatkan status gizi ibu
hamil
Sebagai acuan petugas dalam pemberian makanan tambahan ibu
2. Tujuan
hamil kurang energi kronis
Layanan Terpadu

1. Petugas mengumpulkan data sasaran ibu hamil dengan lila
5. Langkah-
<23,5 cm (KEK)
langkah
2. Petugas menentukan jenis bahan makanan untuk paket PMT
3. Petugas menghitung jumlah bahan makanan yang dibutuhkan
sesuai sasaran
4. Petugas melakukan pemesanan paket PMT kepada rekanan
5. Petugas mengecek jumlah dan tanggal kadaluarsa paket PMT
pemulihan
6. Petugas membuat daftar penerimaan barang dari puskesmas
ke sasaran.
7. Petugas mendistribusikan paket PMT pemulihan dengan
dibantu bidan desa.
8. Petugas melakukan pemantauan konsumsi PMT pemulihan.
dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
10. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan.
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait -
8. Dokumen -
terkait
10. RekamanHistoris
Diberlakukan
Tgl.
PEMBERIAN MAKANAN
TAMBAHAN IBU HAMIL
KURANG ENERGI KRONIS
No. :445/0226.01/GZ-
Dokumen SOP/402.102.17/2017
CHECK LIST
No. Revisi :
TanggalTer
: 27 Februari 2017
bit
Halaman : 1/2

Tidak
Berlaku
1 gizi buruk dan ibu hamil KEK
Apakah Petugas menentukan jenis bahan makanan

2 untuk paket PMT
Apakah Petugas menghitung jumlah bahan

3 makanan yang dibutuhkan sesuai sasaran
Apakah Petugas melakukan pemesanan paket PMT

4 kepada rekanan

5 kadaluarsa paket PMT pemulihan
Apakah Petugas membuat daftar penerimaan barang

6 dari puskesmas ke sasaran.
Apakah Petugas mendistribusikan paket PMT

7 pemulihan dengan dibantu bidan desa.
Apakah Petugas melakukan pendampingan PMT

8 atau pemantauan konsumsi PMT pemulihan.

9 kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan.

10
CR = % Madiun ,
Pelaksana/Auditor

Sop Gizi Ukm Ukp Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Gizi Ukm Ukp Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KONSELING GIZI

UPT dr.Churijati Fauzijah

1. Pengertian Konseling Gizi adalah proses komunikasi 2 (dua) arah antara

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Dimong nomor :

4. Referensi Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas. Kemenkes RI: 2014

5. Langkah- 1. Petugas menerima rujukan pasien dari Pelayanan pemeriksaan

Mempelajari data penunjang

Menentukan diagnose gizi

penjelasan tentang diet

7. Unit Terkait Poli Gizi

8. Dokumen Buku Register Pasien

UPT dr.Churijati Fauzijah

3 Apakah Petugas melakukan reidentifikasi?

Apakah Petugas mempelajari data penunjang pasien

Apakah Petugas menjelaskan tentang diet pasien

PENGUKURAN BERAT BADAN

2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan pengukuran berat badan pasien

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Dimong nomor :

4. Referensi Proses Asuhan Gizi Terstandar. Kemenkes RI: 2014

1. Petugas meminta ibu/pengasuh untuk menggendong anak

meminta ibu berdiri di tengah-tengah

memastikan posisi ibu, badan tegak, mata

mempersilahkan ibu turun dari

meminta ibu meletakkan

Petugas meminta ibu naik

membaca hasil penimbangan

UPT dr.Churijati Fauzijah

Apakah Petugas meminta ibu/pengasuh untuk

Apakah Petugas meminta ibu berdiri di tengah-tengah

4 Apakah Petugas membaca hasil penimbangan?

Apakah Petugas mempersilahkan ibu turun dari

Apakah Petugas meminta ibu meletakkan anak untuk

7 Apakah Petugas meminta ibu naik ke alat timbang?

8 Apakah Petugas membaca hasil penimbangan?

Apakah Petugas mengurangi berat badan ibu saat

Apakah Petugas mencatat hasil penimbangan dalam

1. Pengertian Konseling Laktasi adalah proses komunikasi 2 (dua) arah antara

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Dimong nomor :

4. Referensi Buku Pelatihan Konseling Menyusui. 2011

5. Langkah- 1. Petugas menerima pasien dengan 5S ( Sigap )

mengkaji riwayat menyusui

ibu memperagakan cara

menilai kegiatan menyusui

demonstrasi cara menyusui yang benar

Pesan kunjungan ulang

7. Unit Terkait Pojok Laktasi

8. Dokumen Buku Register Pojok Laktasi

UPT dr.Churijati Fauzijah

1 Apakah Petugas menerima pasien dengan 5S?

2 Apakah Petugas melakukan reidentifikasi?

Apakah Petugas mengkaji riwayat menyusui ibu dan

UPT dr.Churijati Fauzijah

1. Pengertian Penimbangan bayi adalah mengukur berat badan bayi dengan

3. Kebi Keputusan Kepala Puskesmas Dimong nomor :

5. Lang 1. Petugas menyiapkan timbangan bayi

lepas jaket/ selimut yang berpotensi

baringkan bayi di atas timbangan

Buku Register Pasien/ rekam medis

UPT dr.Churijati Fauzijah

2 Apakah Petugas menyetel timbangan hingga jarum

UPT dr.Churijati Fauzijah

1. Pengertian Pengukuran panjang badan dengan length board adalah suatu

3. Kebi Keputusan Kepala Puskesmas nomor :