PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBER REJO
Jalan Binaraga RT.31 Nomor 73 Telphone (0542) 7205507 Balikpapan Tengah
Email: puskesmas_sumber_rejo@yahoo.com

BALIKPAPAN

TANDA TERIMA
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (BISKUIT) PEMULIHAN BUMIL
TAHUN 2021
Tgl
N Tgl Kehamilan Jumlah PMT
Nama Ibu hamil lahir Nama Suami Tanda Tangan
o Terima ke yg diterima
(Umur)

Mengetahui
TPG Puskesmas Kepala Puskesmas Sumber Rejo

Agung Pramana, A.Md.Gz drg. Ida Higyawati

NIP. 19900625 2020 12 1 010 NIP. 19630414 1989 03 2 011
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBER REJO
Jalan Binaraga RT.31 Nomor 73 Telphone (0542) 7205507 Balikpapan Tengah
Email: puskesmas_sumber_rejo@yahoo.com

BALIKPAPAN

TANDA TERIMA
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (BISKUIT) PEMULIHAN BALITA GIZI KURANG
TAHUN 2021
Tgl
N Tgl Nama Orang Tua Jumlah PMT
Nama Balita lahir BB TB Tanda Tangan
o Terima (Ayah/Ibu) yg diterima
(Umur)

Mengetahui
TPG Puskesmas Kepala Puskesmas Sumber Rejo

Agung Pramana, A.Md.Gz drg. Ida Higyawati

NIP. 19900625 2020 12 1 010 NIP. 19630414 1989 03 2 011

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBER REJO
Jalan Binaraga RT.31 Nomor 73 Telphone (0542) 7205507 Balikpapan Tengah
Email: puskesmas_sumber_rejo@yahoo.com

BALIKPAPAN

SURAT PERMINTAAN PEMINJAMAN OBAT

NOMOR : 440/ / PKM.SBO

Dengan Hormat,
Dengan ini menyatakan Peminjaman Obat :

N Jenis Obat Jumlah Keterangan

o

1 Vitamin A Biru 100.000 IU 3 Botol ( 150 Kapsul)

Demikian untuk diketahui

Balikpapan, 6 Agustus 2021

Ahli Gizi Puskesmas

Agung Pramana, A.Md.Gz