PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGGABUR
Jln. Lae Langge Kecamatan Sitellu Tali Urang julu
Email : puskesmassinggabur@gmail.com Telp. 085362559041 Kode Pos. 22272

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 961/1215.202.05/VII/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deliana L. Tobing, S.Kep
NIP : 19810128 200604 2 014
Pangkat / Gol : Penata / III.c
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Singgabur

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Ayah : Andri Saputra
Nama Ibu : Aisah
Nama Anak : Risna
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Pakpak Bharat / 09-09-2017
Alamat : Ulumerah
Telah mendapatkan :
Imunisasi Dasar Lengkap (HB-0, BCG, Polio, DPT-HB-Hib 1, Polio 2, DPT-HB-Hib 2,
Polio 3, DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV dan Campak).

Difteri Tetanus dan Campak Ulangan Kelas I

Tetanus Difteri Kelas II

Tetanus Difteri Kelas III

Demikian Surat Keterangan Imunisasi Dasar Lengkap ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Singgabur
Pada Tanggal 03 Juli 2023
Plt. Kepala Puskesmas Singgabur
Kabupaten Pakpak Bharat

Deliana L. Tobing, S.Kep

Penata
NIP. 19810128 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGGABUR
Jln. Lae Langge Kecamatan Sitellu Tali Urang julu
Email : puskesmassinggabur@gmail.com Telp. 082277656169 Kode Pos. 22272

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 962/1215.202.05/VII/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deliana L. Tobing, S.Kep
NIP : 19810128 200604 2 014
Pangkat / Gol : Penata / III.c
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Singgabur

Berdasarkan Laporan Penanggungjawab Kesehatan Lingkungan/Sanitarian Puskesmas,

dengan ini dijelaskan bahwa :
Nama Kepala Keluarga : Andri Saputra
Nomor Kartu Keluarga : 1215040404170002
Jumlah Anggota Keluarga : 5 orang
Alamat : Ulumerah

Dengan ini dinyatakan bahwa keluarga tersebut Telah Memiliki Jamban Sehat dan TELAH
STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (STOP BABS).

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Singgabur
Pada Tanggal 03 Juli 2023
Plt. Kepala Puskesmas Singgabur
Kabupaten Pakpak Bharat

Deliana L. Tobing, S.Kep

Penata
NIP. 19810128 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGGABUR
Jln. Lae Langge Kecamatan Sitellu Tali Urang julu
Email : puskesmassinggabur@gmail.com Telp. 085362559041 Kode Pos. 22272

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 975/1215.202.05/VII/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deliana L. Tobing, S.Kep
NIP : 19810128 200604 2 014
Pangkat / Gol : Penata / III.c
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Singgabur

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Ayah : Muslim Barasa
Nama Ibu : Lisna Barutu
Nama Anak : Muhammad Farullah Barasa
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl. Lahir : Pakpak Bharat / 18-01-2017
Alamat : Ulumerah
Telah mendapatkan :
Imunisasi Dasar Lengkap (HB-0, BCG, Polio, DPT-HB-Hib 1, Polio 2, DPT-HB-Hib 2,
Polio 3, DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV dan Campak).

Difteri Tetanus dan Campak Ulangan Kelas I

Tetanus Difteri Kelas II

Tetanus Difteri Kelas III

Demikian Surat Keterangan Imunisasi Dasar Lengkap ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Singgabur
Pada Tanggal 05 Juli 2023
Plt. Kepala Puskesmas Singgabur
Kabupaten Pakpak Bharat

Deliana L. Tobing, S.Kep

Penata
NIP. 19810128 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGGABUR
Jln. Lae Langge Kecamatan Sitellu Tali Urang julu
Email : puskesmassinggabur@gmail.com Telp. 082277656169 Kode Pos. 22272

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 976/1215.202.05/VII/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deliana L. Tobing, S.Kep
NIP : 19810128 200604 2 014
Pangkat / Gol : Penata / III.c
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Singgabur

Berdasarkan Laporan Penanggungjawab Kesehatan Lingkungan/Sanitarian Puskesmas,

dengan ini dijelaskan bahwa :
Nama Kepala Keluarga : Muslim Barasa
Nomor Kartu Keluarga : 1215042707160001
Jumlah Anggota Keluarga : 7 orang
Alamat : Ulumerah

Dengan ini dinyatakan bahwa keluarga tersebut Telah Memiliki Jamban Sehat dan TELAH
STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (STOP BABS).

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Singgabur
Pada Tanggal 05 Juli 2023
Plt. Kepala Puskesmas Singgabur
Kabupaten Pakpak Bharat

Deliana L. Tobing, S.Kep

Penata
NIP. 19810128 200604 2 014