PE M E R I NTAH KAB U PATE N LE BAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAJAGAN
JL. Raya Jenderal Sudirman KM. 13 Kec. Sajira Kab. Lebak Prov. Banten
Kode Pos : 42371

SURAT TUGAS
Nomor : / PKM – PJG/36/VI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Pajagan Kec. Sajira Kab.
Lebak memberi tugas kepada :

1. Nama : Dr. Didi Haryadi

NIP : 19800104 201412 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.1 III/b
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : Mulziah Haryati, Amd Keb

NIP : 19880401 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Jabatan : Bidan

3. Nama : Tri Mulyani, Amd. Kep

NIP : -
Pangkat/Gol : Setara Gol II
Jabatan : Perawat

Untuk : Mengikuti OJT kegawat Daruratan Maternal Neonatal

selama 1 (satu) hari pada tanggal 20 Juni 2019 di
Puskesmas Sajira Kec. Sajira Kab. Lebak.

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Sajira
Pada Tanggal : 20 Juni 2019
Kepala Puskesmas Pajagan Kec. Sajira

Syarifudin, SE. M.Si

NIP. 19720804 199702 1 001
 PE M E R I NTAH KAB U PATE N LE BAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAJAGAN
JL. Raya Jenderal Sudirman KM. 13 Kec. Sajira Kab. Lebak Prov. Banten
Kode Pos : 42371

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM – PJG/36/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Puskesmas Pajagan Kec. Sajira Kab.
Lebak menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Diagnosa : …………………………………………………………………………………..

Untuk : …………………………………………………………………………………..

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sajira, ....................................

…………………………………………..
NIP. ………………………………………
 PE M E R I NTAH KAB U PATE N LE BAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAJAGAN
JL. Raya Jenderal Sudirman KM. 13 Kec. Sajira Kab. Lebak Prov. Banten
Kode Pos : 42371

Sajira, 3 Juli 2019

Nomor : / PKM – PJG/36/VII/2019 Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Puskesmas Rangkasbitung
Perihal : Pemberitahuan di –
Tempat

Berdasarkan surat permohonan Kepala Puskesmas Rangkasbitung Nomor :

0101/072/TU/VII/2019 tanggal 3 Juli 2019, Perihal Permohonan Kaji Banding Akreditasi
Puskesmas maka bersama ini kami sampaikan bahwa pihak Manajemen Puskesmas
Pajagan beserta staf bersedia menerima rombongan peserta Kaji Banding dari Puskesmas
Rangkasbitung yang rencananya dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 4 Juli 2019

Waktu : 10.00 WIB s.d selesai
Tempat: Puskesmas Pajagan

Demikian surat ini dibuat untuk diketahui dan kami ucapkan banyak terimakasih.

Kepala Puskesmas Pajagan

Syarifuddin, SE. M.Si

NIP. 19720804 199702 1 001

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lebak
2. Arsip
 PE M E R I NTAH KAB U PATE N LE BAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAJAGAN
JL. Raya Jenderal Sudirman KM. 13 Kec. Sajira Kab. Lebak Prov. Banten
Kode Pos : 42371

SURAT TUGAS
Nomor : / PKM – PJG/36/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Pajagan Kec. Sajira Kab. Lebak
memberi tugas kepada :

Nama : Angga Nugraha, Amd.Kep

NIP : 19911014 201903 1 001
Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Jabatan : Perawat

Untuk : Mengikuti Pertemuan Orientasi Tatalaksana Penaggulangan HIV

AIDS selama 3 (tiga) hari pada tanggal 10 - 12 Juli 2019 di
Hotel Horison Forbis Jalan Lingkar Selatan KM.2 Kramat watu
Waringinkurug Serang – Banten 42161.

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Dikeluarkan di : Sajira
Pada Tanggal : 10 Juli 2019
Kepala Puskesmas Pajagan Kec. Sajira

Syarifuddin, SE. M.Si

NIP. 19720804 199702 1 001
 PE M E R I NTAH KAB U PATE N LE BAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAJAGAN
JL. Raya Jenderal Sudirman KM. 13 Kec. Sajira Kab. Lebak Prov. Banten
Kode Pos : 42371

SURAT TUGAS
Nomor : 10 / PKM – PJG/36/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Pajagan Kec. Sajira Kab. Lebak
memberi tugas kepada :

1. Nama : Sri Winarni, SKM,SST

NIP : 19690205 199203 2 013
Pangkat/Gol : Penata TK.1 III/d
Jabatan : Bidan Koordinator

2. Nama : Dr. Ria Dewi Savitri

NIP : -
Pangkat/Gol : Setara Gol III
Jabatan : Dokter Puskesmas

3. Nama : Syadiah, SKM

NIP : -
Pangkat/Gol : Setara Gol II
Jabatan : Pengelola Program Hepatitis

Untuk : Mengikuti Pertemuan Peningkatan Kapasitas SDM (Orientasi)

dalam tatalaksana dan management P2 Hepatitis selama 3
(tiga) hari pada Hari Selasa – kamis tanggal 16 - 18 Juli 2019
Waktu 08.00 s.d Selesai di Aula Dinas Kesehatan Kab. Lebak
Jalan Multatuli No. 5 Rangkasbitung..

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Dikeluarkan di : Sajira
Pada Tanggal : 15 Juli 2019
Kepala Puskesmas Pajagan Kec. Sajira

Syarifuddin, SE. M.Si

NIP. 19720804 199702 1 001
 PE M E R I NTAH KAB U PATE N LE BAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAJAGAN
JL. Raya Jenderal Sudirman KM. 13 Kec. Sajira Kab. Lebak Prov. Banten
Kode Pos : 42371

SURAT TUGAS
Nomor : / PKM – PJG/36/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Pajagan Kec. Sajira Kab. Lebak
memberi tugas kepada :

Nama : Angga Nugraha, Amd.Kep

NIP : 19911014 201903 1 001
Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Jabatan : Petugas Laboratorium

Untuk : Mengikuti Pertemuan Peningkatan Kapasitas SDM (Orientasi)

dalam tatalaksana dan management P2 Hepatitis selama 3
(tiga) hari pada Hari Rabu – kamis tanggal 17 - 18 Juli 2019
Waktu 08.00 s.d Selesai di Aula Dinas Kesehatan Kab. Lebak
Jalan Multatuli No. 5 Rangkasbitung.

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Dikeluarkan di : Sajira
Pada Tanggal : 17 Juli 2019
Kepala Puskesmas Pajagan Kec. Sajira

Syarifuddin, SE. M.Si

NIP. 19720804 199702 1 001
 PE M E R I NTAH KAB U PATE N LE BAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAJAGAN
JL. Raya Jenderal Sudirman KM. 13 Kec. Sajira Kab. Lebak Prov. Banten
Kode Pos : 42371

SURAT TUGAS
Nomor : / PKM – PJG/36/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Pajagan Kec. Sajira Kab. Lebak
memberi tugas kepada :

Nama : Amelia, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/Gol : Setara Gol II
Jabatan : Pengelola Program PTM

Untuk : Mengikuti Pertemuan Peningkatan Kapasitas tenaga Kesehatan

dalam Penaggulangan gangguan Indera dan Fungsional selama
1 (satu) hari pada Hari Jumat tanggal 19 Juli 2019 Waktu 08.00
s.d Selesai di Aula Dinas Kesehatan Kab. Lebak Jalan Multatuli
No. 5 Rangkasbitung.

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Dikeluarkan di : Sajira
Pada Tanggal : 19 Juli 2019
Kepala Puskesmas Pajagan Kec. Sajira

Syarifuddin, SE. M.Si

NIP. 19720804 199702 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Santi Astuti, Amd. Kep, SKM

Tempat/Tanggal Lahir : Muncang, 20 Januari 1978
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perum. Korpri Blok. D1 No.8 RT.03/05 Desa Ciuyah
Kecamatan Sajira Kab. Lebak Banten

Dengan ini menyatakan bahwa terdapat perbedaan nama-nama sebagai berikut:

1. Dalam KTP Nomor 3602126001780001 Tanggal 16 Juni 2017 tertulis :

Eka Santi Astuti, Amd. Kep, SKM
2. Dalam Surat Tanda Registrasi Perawat (STR) nomor seri Ad 32659 Tanggal 19
Desember 2014 tertulis :
Ika Santi Astuti

Bahwa dari nama-nama yang tercantum diatas orangnya adalah satu yaitu saya sendiri,
dan selanjutnya dalam hal mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek (SIP) ini saya
menggunakan nama : Eka Santi Astuti, Amd. Kep, SKM.
Sesuai dengan yang tercantum dalam KTP Nomor Tanggal 16 Juni 2017.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat saya
pertanggungjawabkan.

Sajira, 22 Juli 2019

Yang membuat Pernyataan

Eka Santi Astuti, Amd. Kep, SKM