LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

BANTUAN
PEMBANGUNAN SUMUR BOR DALAM

DUSUN TONDAN, DESA BANARAN, KEC. PRACIMANTORO

KABUPATEN WONOGIRI
TAHUN 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberi rahmat dan
karuniaNya. Sehingga kami dapat melaporkan pertanggungjawaban dana Bantuan pembangunan
sumur bor dalam pada masa pandemi Covid 19 Tahun Anggaran 2020 untuk warga yang
beralamat di Dusun Tondan, Desa Banaran, Kec. Pracimantoro, Kabupaten Wonogiri yang telah
terlaksana dengan baik tanpa halangan suatu apapun, untuk itu kami mengucapkan banyak terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada PT. PERTAMINA (persero) Jl.Pemuda No.144 Semarang

Kami menyadari bahwa kami masih ada kekurangan, dalam pembuatan laporan
pertanggungjawaban ini untuk itu kami mohon bantuan saran sehingga di kemudiaan hari
menjadi lebih baik dan kami dapat mengembangkan bantuan air bersih dalam bentuk
pembangunan sumur bor dalam untuk lebih bermanfaat bagi warga dusun Tondan dan
sekitarnya.

B
Banaran, 22 Februari 2021
K
Ketua Panitia

K
ANDI SUDIANTO
 PANITIA
PEMBANGUNAN SUMUR BOR DALAM
Dusun Tondan, Desa, Banaran, Kec. Pracimantoro
Kab. Wonogiri Kode Pos 57664

No : 300/698/2021
Lampiran : 1 Bandel
Sifat : Penting
Hal : Penyampaian Dokumen pertanggungjawaban
Bantuan Pembangunan Sumur Bor Dalam

Kepada Yth,
Kepala Unit Manager
Communication & CSR MOR IV
PT Pertamina (persero)
Jl. Pemuda No. 144 Semarang

Assalamualaikum Wr. Wb.

Berdasarkan dengan Surat Unit Manager Communication & CSR MOR. Nomor :
369/N00050/2020-SO tanggal 04 Desember perihal persetujuan berupa dana sebesar Rp
100.000.000, - (Seratus Juta Rupiah), kami Pengelola Panitia Pembangunan mengucapkan
terimakasih yang sebesar-besarnya kepada PT. Pertamina (Persero) yang telah menyetujui
permohonan kami sebelumnya.
Selanjutnya kami akan melaksanakan ketentuan, persyaratan dan pertanggungjawaban
penggunaan dana yang berlaku di Comm & Csr PT. Pertamina (Persero) MOR IV.
Berikut kami sampaikan Dokumentasi Laporan Pertanggungjawaban Penerimaan Bantuan
Operasional Pembangunan Sumur Bor Dalam sebagai berikut :
1. Rekap Penggunaan Bantuan
2. Rincian Penggunaan Bantuan
3. Foto/ Dokumentasi
Demikian laporan pertanggungjawaban bantuan pembangunan kami sampaikan, atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu alaikum Wr. Wb
B
Banaran, 22 Februari 2021
K
Ketua Panitia

K
ANDI SUDIANTO
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN PEMBANGUNAN SUMUR BOR DALAM
DUSUN TONDAN, DESA BANARAN, KECAMATAN PRACIMANTORO
TAHUN ANGGARAN 2020

No Nama Barang Satuan Harga Jumlah

Pengeboran Sumur Rt 01
Pengeboran Sumur Rt 02
Pasang Listrik Pln Rt 01
Pasang Listrik Pln Rt 02
Mesin Submersibel
Kabel 1rool
Mesin Sumerdibel
Kabel 1 Rol
Sambungan Kabel
Sub Total 1
1 Rp 12.000.000
1 Rp12.000.000
1 Rp 2.500.000
1 Rp 2.500.000
1 Rp 2.400.000
100 m Rp 1.500.000
1 Rp 2.525.000
100 m Rp 1.200.000
2 Rp 90.000
Rp 36.715.000

Air Bersih 7 Rp 130.000 Rp 910.000

Batu Pondasi 1 truk Rp 500.000
Pasir Pasang 1truk Rp 2.000.000
Pasir Uruk 10 Rp 1.000.000
Penyangga Toren 1 Rp 3.000.000 Rp 3.000.000
1 Rp 2.500.000 Rp 2.500.000
Tiang Kabel Pln 2 Rp 350.000 Rp 700.000
Panel Listrik/Pengaman 2 Rp 500.000 Rp 1.000.000
Papan Nama 2 Rp 150.000 Rp 300.000
Sub Total 2 Rp 11.910.000

Besi 10mm 28 Rp 70.000 Rp 1.960.000

Besi 8mm 8 Rp 35.000 Rp 280.000
Pipa 3" 40 Rp 155.000 Rp 6.200.000
Lem Pipa 2kg Rp 50.000 Rp 100.000
Baut Dinabol 30 Rp 5.000 Rp 150.000
Cat Besi 2kg Rp 50.000 Rp 100.000
Tiner 1 liter Rp 28.000
Kuas Rp3 Rp 8.000 Rp 24.000
Sub Total 3 Rp 8.842.000

Pipa 3" 10 Rp 175.000 Rp 1.750.000

Pipa 1,5" 75 Rp 68.000 Rp 5.100.000
Sub Total 4 Rp 6.850.000

Pipa 1,5" 300 Rp 45.000 Rp13.500.000

Pipa 1" 50 Rp 40.000 Rp 2.000.000
Toren 2400 L 1 Rp 3.500.000
Lem Pipa 2kaleng Rp 42.000 Rp 84.000
Stop Kran 1,5" 4 Rp 65.000 Rp 260.000
Sok T 1,5" 8 Rp 15.000 Rp 120.000
Knie 1" 8 Rp 6.000 Rp 48.000
Sok T 1x0,5" 50 Rp 6.000 Rp 300.000
Sok Dd 1" 50 Rp 6.000 Rp 300.000
Sok Fl 1" 50 Rp 6.000 Rp 300.000
Sub Total 4 Rp 20.412.000
Semen Rp 43.000 Rp 1.075.000
Knie 1,5" 16 Rp 13.000 Rp 208.000
Sub Total 5 Rp 1.283.000

Knie 3" 3 Rp 16.000 Rp 48.000

Oper Sok 3 X1,5" 2 Rp 25.000 Rp 50.000
Dop 1,5" 3 Rp 7.000 Rp 21.000
Sub Total 6 Rp 119.000

Pipa 1,5" 50 Rp 67.500 Rp 3.375.000

Sok 1,5" 1 Rp 9.000
Sok1,5" 1 Rp 7.000
Sok T 1,5" 4 Rp 16.000 Rp 64.000
Knie 1,5" 10 Rp 13.000 Rp 130.000
Pipa1,5" 100 Rp 45.000 Rp 4.500.000
Pipa 0,5" 405 Rp 22.000 Rp 880.000
Knie 0,5" Rp 3.000 Rp 15.000
Sub Total 7 Rp 8.980.000

Pipa 1,5" 65 Rp 45.000 Rp 2.700.000

Pipa 3/8 5 Rp 9.000 Rp 45.000
Tambal Talang 2m Rp 18.000 Rp 36.000
Sok T 1,5" 2 Rp 13.000 Rp 26.000
Sok Dl 1x0,5" 2 Rp 3.500 Rp 7.000
Sok Dl 3/4 X1,5" 4 Rp 3.000 Rp 12.000
Sol T ¾ 1 Rp 5.000
Toten 1000l 1 Rp 1.800.000
Dop ½ 20 Rp 3.500 Rp 70.000
Senar 12mm 12 kg Rp 43.000 Rp 516.000
Hok Rp 800.000
Sub Total 8 Rp 6.017.000

Jumlah Total Rp 100.628.000

Banaran, 22 Februari 2021

Ketua
Panitia Pembangunan Sumur Bor Dalam Bendahara,

ANDI SUDIANTO SUPRIYONO

 PANITIA
PEMBANGUNAN SUMUR BOR DALAM
Dusun Tondan, Desa, Banaran, Kec. Pracimantoro
Kab. Wonogiri Kode Pos 57664

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDI SUDIANTO
TTL : Wonogiri, 9 Juli 1993
Jabatan : Ketua Panitia
Alamat : Tondan Rt.01 / Rw.07, Banaran, Pracimantoro
No HP : 0878 189 2573

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Menerima bantuan berupa Bantuan Pembangunan Sumur Bor Dalam di Dusun Tondan,
Desa Banaran, Kecamatan Pracimantoro, Kabupaten Wonogiri sebesar Rp 100.000.000,.
pada tanggal 28 Desember 2020 melalui Bank BRI Simpedes Pracimantoro.
2. Menerima bantuan tersebut secara utuh tanpa potongan dari pihak manapun.
3. Tidak memberikan sesuatu kepada siapapun berkaitan dengan bantuan tersebut.
4. Akan mempergunakan dan mempertanggung jawabkan bantuan sesuai dengan petunjuk
teknis.
Demikian Surat Pernyataan in i dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banaran, 22 Februari 2021

Ketua
Panitia Pembangunan Sumur Bor Dalam

ANDI SUDIANTO
FOTO / DOKUMENTASI