Lampiran II

Keputusan Ketua umum Tim Penggerak PKK

Nomor : 13/KEP/PKK.Pst/V/2016, tanggal 30 mei 2016
(Lampiran Tabel III-21)

DATA KEGIATAN PKK

TP PKK :
TAHUN :
POKJA I

JUMLAH KADER PENGAHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK
KETERAN
NO NAMA WILAYAH POLA GAN
PKBN PKDRT JML KLP JML JML KLP JML JML JML KERJA RUKUN KEAGAM
ASUH JML KLP JML KLP JIMPITAN ARISAN
SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA BHAKTI KEMATIAN AAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1

JML

catatan :
*DATA REKAPITULASI KEGIATAN POKJA I PKK
 Lampiran II
Keputusan Ketua umum Tim Penggerak PKK
Nomor : 13/KEP/PKK.Pst/V/2013, tanggal 30 mei 2016
(Lampiran Tabel III-21)

DATA KEGIATAN PKK

TP PKK :
TAHUN :

POKJA II
NAMA PENDIDIKA KETERAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
WILAYAH

JUMLAH KADER YANG KOPERASI

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS SUDAH DI LATIH PRA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K BERBADAN
HUKUM
JUMLAH JUMLAH KETERAN
NO (DUSUN/LINK/D TAMAN
WARGA GAN
ESA/KEL/KEC/K BACAAN
AB/KOTA/PROV YANG PAKET A PAKET B PAKET C KP / TUTOR PEMULA MADYA UTARA MANDIRI
) MASIH PERPUST
BUTA JML KLP JML
PAUD AKAAN JML KLP JML IBU JML APE SIMULAS BKB KOPERAS KETERAN LP3PKK TPK 3 DAMAS JML KLP ANGGOT
SEJENIS PESERTA (SET) I GAN PKK PKK
I BKB A
KLP WARGA KLP WARGA KLP WARGA KLP WARGA KF PAUD JML KLP PSRT JML KLP PSRT JML KLP PSRT JML KLP PSRT
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR JENIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Catatan :
Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
#Data PKK Provinsi dicantumkan

Keterangan :
1. Kolom 3 tiga Buta adalah Buta Aksara, Buta Bahasa Indonesia, dan Buta Pengetahuan dasar
2. Kolom 28-33 Pra Koperasi selain UP2k PKK ditulis di catatan keterangan
3. Kolom 34-35 diisi koperasi badan hukum yang dibentuk dan dikelola oleh PKK
4. data laki-laki dan perempuan tetap diperlukan karena merupakan data terpilah yang berfungsi untuk mengetahui :
a. Presentase data kader
b. Dasar penyusunan anggaran belanja
 DATA KEGIATAN PKK

TP PKK DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

POKJA III

TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH INDUSTRI JUMLAH RUMAH

TIDAK SEHAT DAN LAYAK HUNI

SEHAT DAN LAYAK HUNI
MAKANAN PEMANFAATAN LAHAN PEKARANGAN / HATINYA PKK

LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
WARUNG HIDUP
SANDANG

SANDANG
PANGAN

PANGAN
PETERNAKAN
NO NAMA DUSUN KET

NON BERAS

PERIKANAN

JASA
BERAS

TOGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -

JUMLAH
 Lampiran III 17-a

REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK DESA/KELURAHAN
TAHUN 2020

TP PKK DESA/KEL :
KECAMATAN :
KAB/KOTA ;
TAHUN :

SUMBER AIR MAKANAN WARGA MENGIKUTI

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH KELUARGA POKOK KEGIATAN

BERKEBUTUHAN
TOTAL BALITA

KURANG SEHAT

PEMANFAATAN
TEMPAT PEMB.
IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL
JML KET

PEKARANGAN

LINGKUNGAN
NAMA DUSUN / JML JML JML JML

KESEHATAN
NON BERAS
MENEMPEL
STIKER P4K
IBU HAMIL

KELUARGA
NO RT DAWI KRT (JKN/B

MEMILIKI

MEMILIKI

INDUSTRI
SAMPAH

TANGGA
JAMBAN
KHUSUS

RUMAH
SUMUR
LINGKUNGAN RW KK

3 BUTA
LANSIA

TANAH
SEHAT

PDAM

BERAS

UP2K
S

WUS
PJS)

PUS

DLL
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

JUMLAH

KET :
RAKERNAS 7 : 35 KOLOM (SUNGAI)
RAKERNAS 8 : 34 KOLOM (BERKEBUTUHAN KHUSUS)
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI ME
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2020
DESA/KELURAHAN : BANARAN
KECAMATAN : PRACIMANTORO
KAB/KOTA : WONOGIRI
PROVINSI : JAWA TENGAH

NAMA JUMLAH JUMLAH IBU

NO DUSUN/LINGKUNG
AN RT RW DASA WISMA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS

1 2 3 4 5 6 7 8
1 JEMPLO 2 1 4 2- -
2 BANARAN 3 1 6 3 2 2
3 BABADAN 3 1 7 2- -
4 KRANDING 2 1 5 1 1 1
5 DUNG TEMU 2 1 6 3 3 3
6 DUNG PADAS 3 1 10 3 6 6
7 TONDAN 2 1- - - -
8 MIJAHAN 1 1 4 3 3 3

JUMLAH
*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas
 AN III -
19

EKAPITULASI DATA
L, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BAYI
: OKTOBER

AH IBU JUMLAH BAYI JML. BALITA

AKTE MENINGGAL
LAHIR MENINGGAL KETERANGAN
MENINGGAL KELAHIRAN
L P ADA TIDAK L P L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
- - - - - - - - -
- 2- 2- - - - -
- - - - - - - - -
- - 1 1- - - - -
- 1 2 3- - - - -
- 3 3 6- - - - -
- - - - - - - - -
1 1 2 2- 1- - -
 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU
JUMLAH BAYI LAHIRAN/MENINGGAL

NAMA POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
TAHUN :

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
0-12 BLN 1-5 THN MEDIS DAN MENINGGA KETERAN
KADER PLKB PARAMEDIS YANG LAHIR

MENYUSUI
NO BULAN L GAN

HAMIL
WUS

PUS
BARU LAMA BARU LAMA

L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK KECAMATAN PRACIMANTORO
TAHUN :
DESA/KEL :
POKJ IV
JUMLAH KADER KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KRT YANG JUMLAH

POSYANDU

JUMLAH YANG MEMILIKI

PENYULUHAN NARKOBA
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR ASEPTOR KB

TABUNGAN KELUARGA

KETERANGAN
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
NAMA WILAYAH LANSIA
POSYANDU

NO (DESA/KELURAHAN)

KESLING

PEMBUANGAN
TERINTEGRASI
PHBS
GIZI

KB

KARTU BEROBAT
JML. KELOMPOK

LAIN-LAIN
JML. ANGGOTA

SAMPAH
JAMBAN
JUMLAH

TEMPAT

SUMUR
PDAM
SPAL
GARANSI
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/KEL :
KECAMATAN :
TAHUN ;

POKJA III

JML AKSEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA IMUNISA JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI MENDERITA
SI TT DIARE

FE TAB (TABLET BESI)

JML IBU MENYUSUI

JML YG DITIMBANG

JML YG MENDAPAT

JML YG MENDAPAT
IBU DPT POLIO HEPATITIS

YANG MENDAPAT
MEMILIKI KMS (K)
JML IBU HAMIL

JML YG NAIK (N)

KETERANGAN
JML BALITA YG
DIPERIKSA

JML BALITA

CAMPAK

JUMLAH

ORALITE
VIT A

PMT
LAIN-LAIN
NO BULAN

KONDOM

IMPLANT

(D)
BCG

SUNTIK
MOW
MCP

IUD
PIL
I II III I II III IV I II III
I II

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH