DATA KEGIATAN PKK

TP.PKK :
TAHUN :
POKJA I
JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK

NO DESA/KEL KET
POLA JML JML
PKBN PKDRT JML JML JML JML RUKUN
ASUH KLP KLP JML JML KERJA KEAGAM JIMPI
ANGGO ANGGO ANGGO ANGGO KEMATI ARISAN
SIMUL SIMU KLP KLP BAKTI AAN TAN
TA TA TA TA AN
ASI LASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

MENGETAHUI, SUBANG,
KETUA TP.PKK KETUA POKJA I TP.PKK
 DATA REKAP POLA ASUH ANAK DAN REMAJA (PAAR)
TINGKAT
TAHUN
POKJA I
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH ANAK
JUMLAH ANAK MENURUT
JUMLAH USIA
ANAK MENURUT PENDIDIKAN
DESA/ KEPALA
NO DUDA/JA
KEL KELUARG L P 0 s/d 10 Tahun
10 s/d 22 Tahun
SEKOLAH
TIDAK SEKOLAH
NDA
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SUBANG ,
Mengetahui
Ketua TP. PKK KETUA POKJA I
 Ket
DAK SEKOLAH
11
 DATA KEGIATAN PKK

TP.PKK :
TAHUN :
POKJA II

PENDIDIKAN KETERAMPILAN PERKEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

JUMLAH KADER KOPERASI

JUMLAJ KELOMPOK BELAJAR J BKB KADER KHUSUS YANG SUDAH PARA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K BERBADAN
U DILATIH HUKUM
M
L
A
H
PAKET T
PAKET B PAKET C KF TUTOR PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI
A A
M
A
N

B
JUMLA A J K
NO DESA/KEL H C M E
WARGA P A L K T
YANG A J
A E
MASIH N P D M
U K K T T J
3 BUTA D L A O E L P A M L
K W K W K W K W / U P M
P P R K J J J J L
L R L R L R L R JML D B 3 A A
S JML JML IBU E A 3 M M M M
P G P G P G P G P APE K S P P P P N
E KLP PSRT (SET) S B R M P L L L L K G
J E M S A P P S S S S E
B B B B B B B B R KF E K P R R R R G
E L S I K K K K K L
L L L L L L L L P J K K T T T T O
N S I L K L L L L P
J J J J J J J J U E K T
I A P P P P A
R R R R R R R R S S B N N
T K I
A B S
K
A
A
N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 174 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

MENGETAHUI, SUBANG,
KETUA TP.PKK KETUA POKJA II TP.PKK
 DATA PERKEMBANGAN
KELOMPOK KEAKSARAAN FUNGSIONAL (KF) BINAAN TP. PKK
KECAMATAN :

JML TUTOR
JML.
DESA/KEL KEL KF DPT JML
NO DESA/KEL PEND KET
MEMILIKI BANTUAN BLM WARGA
BA DILATIH TOTAL
KF DILATIH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MENGETAHUI, SUBANG,
KETUA TP.PKK KETUA POKJA II TP.PKK
 DATA PERKEMBANGAN
PENGELOLAAN USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELUARGA (UP2K) PKK
KECAMATAN
TAHUN

PERKEMBANG PENGELOMPOKAN
PERKEMBANGAN MODAL UP2K JENIS USAHA
AN POKLAK / TAHAPAN UP2K

S S
JML M K
E P E
NO DESA/KEL POKSUS K E M U A A K E
UP2K A T N T
A M W A
AWAL AWAL (Rp) SEKARANG (Rp) D A D
R U Y M I A R
A L L A
A A R
N A N
G I G

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

MENGETAHUI, SUBANG
KETUA TP.PKK KETUA POKJA II TP.PKK
 DATA HASIL KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA ( BKB )
KABUPATEN
TAHUN

KLASIFIKASI
JML JML JML
JML JML JML JML
SASARAN SASARAN PESERTA
KADER JUMLAH
NO DESA/KEL (ANAK 0-5 MENJADI KLP HADIR / KADER APE KET
Th) YANG PESERTA AKTIF DI
BKB SIMULASI BERKEMB PARIPURN
BKB BKB TERLATIH (SET) DASAR
ADA BKB BKB ANG A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

MENGETAHUI, SUBANG,

KETUA TP.PKK KETUA POKJA II

POS PAUD BINAAN TP.PKK KABUPATEN SUBANG
TAHUN

JML PESERTA TUTOR

NO DESA/KEL KET
PAUD PAUD PAUD

1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI, SUBANG
KETUA TP.PKK KETUA POKJA II TP.PKK
 DATA KEGIATAN PKK

TP.PKK
TAHUN
POKJA III
JUMLAH KADER PANGAN
JUMLAH INDUSTRI RUMAH
JUMLAH RUMAH
MAKANAN TANGGA
PEMANFAATAN PEKARANGAN / HATINYA PKK

TATA LAKSANA RUMAH

POKOK

KETERANGAN
TANAMAN KERAS
LUMBUNG HIDUP
WARUNG HIDUP

KURANG SEHAT
SANDANG

TANGGA
PANGAN

PETERNAKAN
NO DESA/KEL

PERIKANAN
NON BERAS

SANDANG
PANGAN
TOGA

SEHAT
BERAS

JASA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

MENGETAHUI, SUBANG,
KETUA TP.PKK KETUA POKJA III
 DATA KEGIATAN PKK
TP.PKK :
TAHUN
POKJA IV
JUMLAH KADER KESHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
POSYANDU JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KRT YANG JUMLAH

PENYULUHAN NARKOBA

TABUNGAN KELUARGA
LANSIA MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR AKSEPTOR KB

JML.KK YG MEMILIKI

KETERANGAN
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JML.YG MEMILIKI
POSYANDU

TERINTEGRASI

KARTU BEROBAT
JML. ANGGOTA

PEMBUANGAN
KESLING

NO DESA/KEL

JUMLAH
PHBS

LAIN-LAIN
GIZI

SAMPAH
JAMBAN
KB

TEMPAT
JML.KLP

SUMUR
GRATIS

PDAM
SPAL
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

MENGETAHUI, SUBANG,
KETUA TP.PKK KETUA POKJA IV TP.PKK
 JUMLAH PENGUNJUNG/ JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL

TP. PKK KEC :

TAHUN :

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN
NO BULAN 0-12 BLN 1-5 TH KADER PLKB YANG LAHIR MENINGGAL KET
WUS PARA MEDIS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MENGETAHUI, Subang,
KETUA TP.PKK Ketua Pokja IV TP. PKK
 DATA KEGIATAN POSYANDU
TP. PKK KEC
TAHUN

JML. ASEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA

JUMLAH IBU MENYUSUI

FE TAB (TABLET BESI)

IMUNISASI TT IBU
HAMIL
JML. IBU HAMIL

DIPERIKSA
BULAN

NO
JUMLAH BALITA
JUMLAH YANG JUMLAH YANG YANG MENDAPT JUMLAH YANG

BCG
JUMLAH BALITA (S) YANG MEMILIKI

LAIN-LAIN
IMPLANT
KONDOM DITIMBANG (D) NAIK (N) VIT.A MENDAPAT PMT

SUNTIK
KMS ( K )

MOW
MOP

IUD
PIL
I II

L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

MENGETAHUI,
KETUA TP.PKK
 JUMLAH YANG DIIMUNISASI BALITA YANG MENDERITA DIARE

K
DPT POLIO HEPATITIS B
E
YANG MENDAPAT T
CAMPAK JUMLAH
ORALIT
I II III I II III IV I II III

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

Subang,
Ketua Pokja IV TP. PKK
 REKAPITULASI PELAKSANAAN IVA TEST
TP.PKK

JML TNG
WANITA MENIKAH
MEDIS
30-50 TH
TERLATIH

JML YANKES D CURIGA

NO DESA B POSITIF KRIOTERAPI DIRUJUK
PUSKESMAS O CACX
I
K DIPERIKSA
D JUMLAH
T IVA
A
E
N
R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH

SUBANG,
KETUA POKJA IV TP.PKK KAB.SUBANG
 DATA UMUM PKK

KECAMATAN
KABUPATEN
TAHUN

JUMLAH TENAGA
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
JUMLAH KK
ANGGOTA HONORE BANTUA

DASA WISMA
UMUM KHUSUS
PKK DUSUN

TP.PKK R N

KET
NO DESA/KEL PKK RW

PKK RT
L P
KRT KK L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

JUMLAH

MENGETAHUI, SUBANG,
KETUA TP.PKK K SEKRETARIS TP.PKK
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP.PKK

TP.PKKKEC : SUBANG
KAB/KOTA : JAWA BARAT
TAHUN :
SUMBER AIR MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

JUMLAH JAMBAN
JML DASAWISMA
KELUARGA POKOK
JML DUSUN

KELUARGA
IBU MENYUSUI

PEMBUANGAN

PEKARANGAN

PEMANFAATA
JML KRT

LINGKUNGAN
TOTAL BALITA 3 BUTA
JML RW

JML KK

KESEHATAN
JML RT
K

STIKER P4K
MENEMPEL

NON BERAS
IBU HAMIL

MEMILIKI

MEMILIKI

INDUSTRI
N TANAH
KURANG

TANGGA
SAMPAH

TEMPAT

RUMAH
SUNGAI
LANSIA
NO NAMA DESA/KEL E

SUMUR
SEHAT

SEHAT

BERAS
PDAM

UP2K
SPAL
WUS

DLL
PUS
T
L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 ### 29 30 31 32 33 34 35 36

MENGETAHUI, SUBANG,
KETUA TP.PKK SEKRETARIS TP.PKK
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
TAHUN :

KECAMATAN
KAB/KOTA

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

JML.
BALITA
AKTE MENIN MENINGGA
LAHIR
KELAHIRAN GGAL L K
M E
D M
E T
A E
L E
D S H N N
A R
NO Desa U A A I I
H A
S RW RT W M F N
I N
U I I A G
R TIDA G
N S L S G L P ADA L P L P
K K A
M A
A N
A L
N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

MENGETAHUI, SUBANG,
KETUA TP.PKK K SEKRETARIS TP.PKK