DATA KEGIATAN PKK

TIM PENGGERAK PKK DESA .....

TAHUN : .....

POKJA I

JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA G

NO NAMA WILAYAH PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JU

POLA
PKBN PKDRT
ASUH JML KLP JML KLP JML JML KERJA
JML ANGGOTA JML ANGGOTA JML KLP JML KLP
SIMULASI SIMULASI ANGGOTA ANGGOTA BAKTI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 RW 1

2 RW 2
3

DESA
JML
 GOTONG ROYONG

JUMLAH KELOMPOK KET

RUKUN
KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN
KEMATIAN

15 16 17 18 19
 DATA KEGIATAN PKK
TIM PENGGERAK PKK KECAMATAN .....
TAHUN : .....

POKJA I

JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK

NO NAMA WILAYAH KET
POLA
PKBN PKDRT
ASUH JML KLP JML JML KLP JML JML JML JML JML KERJA RUKUN
KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN
SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA KLP ANGGOTA KLP ANGGOTA BAKTI KEMATIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 DESA TINAPAN

2 DESA BICAK
3 DESA SENDANG

4 dst

KEC TODANAN
JML
 CARA PENGISIAN DATA KEGIATAN POKJA 1
LAMPIRAN III-21

KOLOM PENJESALAN

TP-PKK TAHUN Diisi dengan nama tingkat TP PKK yang bersangkutan dan Tahun saat pendataan

1 Ditulis nomor urut penulisan

Diisi dengan nama kelompok / TP PKK yang bersangkutan, sesuai dengan

2
tingkatannya :
Bagi Provinsi diisi dengan nama Kabupaten dan Kota di wilayahnya
Bagi Kota/Kabupaten diisi dengan nama Kecamatan di wilayahnya
Bagi Kecamatan diisi dengan nama Desa/Kelurahan di wilayahnya

Bagi Desa/Kelurahan diisi dengan nama Dusun/lingkungan yang bersangkutan

Diisi dengan jumlah kader pembinaan kesadaran bela negara (PKBN), pencegahan
3-5 kekerasan dalam rumah tangga (PKDRT), Pola Asuh Anak dan Remaja di Era Digital
( PAAREDI ) , yang ada di wilayah yang bersangkutan

Diisi dengan jumlah kelompok simulasi PKBN yang ada di wilayah yang
6
bersangkutan
Diisi dengan jumlah anggota kelompok PKBN yang ada di wilayah yang
7
bersangkutan
Diisi dengan jumlah kelompok simulasi PKDRT yang ada di wilayah yang
8
bersangkutan
Diisi dengan jumlah anggota kelompok PKDRT yang ada di wilayah yang
9
bersangkutan

10 Diisi dengan jumlah kelompok pola asuh yang ada di wilayah yang bersangkutan

11 Diisi dengan jumlah anggota pola asuh yang ada di wilayah yang bersangkutan

12 Diisi dengan jumlah kelompok lansia yang ada di wilayah yang bersangkutan

Diisi dengan jumlah anggota kelompok lansia yang ada di wilayah yang
13
bersangkutan

14 Diisi dengan jumlah kelompok kerja bakti yang ada di wilayah yang bersangkutan

Diisi dengan jumlah kelompok rukun kematian yang ada di wilayah yang
15
bersangkutan
Diisi dengan jumlah kelompok keagamaan yang ada di wilayah yang bersangkutan
16
(menurut agama yang ada)

17 Diisi dengan jumlah kelompok jimpitan yang ada di wilayah yang bersangkutan
18 Diisi dengan jumlah kelompok arisan yang ada di wilayah yang bersangkutan

Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom yang ada bila
19
dipandang perlu atau penjelasan khusus
d. PIK R, Forum Anak, Karangtaruna, Remaja Masjid
 CONTOH
BUKU PROGRAM KERJA
TP. PKK DESA :
KECAMATAN :
TAHUN :

POKJA I
JADWAL PELAKSANAAN
SASARAN /
NO PROGRAM PRIORITAS PROGRAM KEGIATAN I II III
TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I Penghayatan 1. PAAREDI - Pengasuhan anak di era TP PKK Desa

Pengamalan Digital Satgas PAAR

Pancasila 50 org

2. Pengembangan - Pembentukan Forum anak-anak

Desa Layak Anak Anak Desa 25 anak

3. PIK R - Penyuluhan tentang Remaja

pendewasaan usia 30 org

perkawinan (PUP)

- Penyuluhan tentang Remaja

bahaya Narkoba 35 org

 JADWAL PELAKSANAAN
SASARAN /
NO PROGRAM PRIORITAS PROGRAM KEGIATAN I II III
TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

4. KADARKUM - Penyuluhan Administrasi Masyarakat

Kependudukan (KIA,KK, 50 org

AKTA KELAHIRAN)

5. PKBN - Pembinaan tentang Masyarakat

Cinta Tanah Air, 50 org

kesadaran berbangsa

dan bernegara

- Revitalisasi Nilai
Remaja
Pancasila

bagi Generasi Muda 40 anak

6. Pencegahan Masyarakat,
- Sosialisasi Jo Kawin
Perkawinan anak Remaja

Perempuan Bocah 50 orang

 JADWAL PELAKSANAAN
SASARAN /
NO PROGRAM PRIORITAS PROGRAM KEGIATAN I II III
TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

II Gotong Royong 1. Pembinaan - Membina dan Masyarakat

Kelompok Keagamaan melaksanakan kegiatan

pengajian

2. Kelompok Lansia - Membina kelompok Lansia

lansia agar menjadi lansia 15 org

yang tangguh

- Menggerakkan kerja
3. Kerja Bakti Masyarakat
bakti

setiap jumat (gerakan

jumat bersih)

Anak yatim/15
4. Bakti Sosial - Menyantuni anak yatim
org
Kaum duafa/25
piatu dan kaum duafa
org

5. Pemberdayaan - Pelatihan Ketrampilan kel Difabel

untuk penyandang
penyandang disabilitas 10 orang
disabilitas

warga
6. Pencegahan kekerasan Sosialisasi KTA/P
Masyarakat

seksual pada anak dan 50 orang

perempuan

warga
7. Pencegahan Praktek Sosialisasi TPPO
Masyarakat

Human Traficking 50 orang

 JADWAL PELAKSANAAN
SASARAN /
NO PROGRAM PRIORITAS PROGRAM KEGIATAN I II III
TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Warga
8. Pembinaan keluarga Sosialisasi bahaya Narkoba
masyarakat

Indonesia Bebas narkoba 50 orang

AN SUMBER DANA
IV KET
APBD BANTUAN SWADAYA
10 11 12
15 16 17 18 19 20

V
AN SUMBER DANA
IV KET
APBD BANTUAN SWADAYA
10 11 12
15 16 17 18 19 20

V
AN SUMBER DANA
IV KET
APBD BANTUAN SWADAYA
10 11 12
15 16 17 18 19 20

V
AN SUMBER DANA
IV KET
APBD BANTUAN SWADAYA
10 11 12
15 16 17 18 19 20

V
 INFORMASI BUKU PROGRAM KERJA

NO PENJELASAN

1
Program Kerja di buat awal tahun

2 Program kerja dibuat menyesuaikan kondisi wilayah dengan memetakan dan

mengidentifikasi masalah yang ada diwilayah
3 Pengisian Kolom sasaran dan Target
SASARAN diisi dengan peserta kegiatan yang akan dilaksanakan
TARGET diisi dengan jumlah peserta kegiatan
4 CARA PENGGARISAN JADWAL WAKTU

GARIS BIRU untuk rencana

GARIS HIJAU untuk keg yang sudah dilaksanakan

GARIS MERAH untuk keg yang tidak bisa dilaksanakan

5 Kolom Keterangan diisi informasi yang perlu disampaikan terkait Program kerja.
Misal alasan keg tdk bisa dilaksanakan ( garis merah)
 BUKU PROGRAM KERJA
TP PKK DESA : ………………………
KECAMATAN : ………………………
TAHUN : ………………………
POKJA I
PRIORITAS SASARAN JADWAL WAKTU
NO. PROGRAM KEGIATAN
PROGRAM /TARGET JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui ……………..,
Ketua TP PKK …………………………… Ketua Pokja I TP P

………………………………………………………….. ………………………

CARA PENGISIAN :
Kolom 1 Diisi dengan nomor urut pencatatan
Kolom 2 Diisi dengan Program
Kolom 3 Diisi dengan Prioritas Program
Kolom 4 Diisi dengan kegiatan
Kolom 5 Diisi dengan sasaran/target
Kolom 6-9 Diisi dengan jadwal per triwulan
Kolom 10-12 Diisi dengan asal sumber dana
Kolom 13 Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom- kolom yang ada bila di

CATATAN :
1. Jadwal disusun mulai bulan Januari s.d Desember
2. Cara pemberian garis pada jadwal sebagai berikut :
a. Garis Biru adalah Rencana pelaksanaan
b. Garis hijau adalah bahwa kegiatan yang direncanakan telah dilaksanakan
c. Garis merah adalah kegiatan yang direncanakan tidak terlaksana
(kegiatan yang tidak terlaksana agar diberi garis merah dibawah garis biru namun menung
dan pada kolom keterangan agar diberi penjelasan alasan tidak terlaksana)
 SUMBER DANA
KET
NOP DES APBD BANTUAN SWADAYA
16 17 18 19 20 21

……………..,…………………..20
Pokja I TP PKK ……………………………

…………………………

ada bila dipandang perlu.

un menunggu di akhir tahun
 BUKU KEGIATAN
POKJA I

KEGIATAN
NO. NAMA JABATAN
TANGGAL TEMPAT
1 2 3 4 5

Mengetahui :
Ketua TP PKK ……………………………

…………………………………………………..

CARA PENGISIAN :
Kolom 1Diisi dengan nomor urut penulisan
Kolom Diisi dengan nama yang bertugas
Kolom Diisi dengan jabatan dalam TP PKK bagi yang bertugas
Kolom Diisi dengan tanggal, bulan, tahun saat bertugas
Kolom Diisi dengan tempat pelaksanaan kegiatan
Kolom Diisi dengan uraian pelaksanaan kegiatan serta kesimpulannya
Kolom Diisi dengan tanda tangan nama yang bertugas

CATATAN :
1. Nomor urut agar dibuat secara berurutan/berlanjut nomornya dimulai bulan Januari s.d Desemb
2. Buku kegiatan ditutup hanya sekali dalam setahun pada akhir tahun bulan Desember
ditandatangani oleh Ketua TP PKK Desa
3. Setiap kegiatan yang diikuti agar dicatat dan disertai dokumentasi (file tersendiri)
(termasuk kegiatan yang tidak masuk dalam rencana kegiatan yang telah disusun)
TAN

KEGIATAN TANDA
URAIAN TANGAN
6 7

……………..,…………………..20
Ketua Pokja I TP PKK ……………………………

…………………………………………………..

mulai bulan Januari s.d Desember

ahun bulan Desember

asi (file tersendiri)

yang telah disusun)
 BUKU KEGIATAN

KEGIATAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
TANGGA TEMPAT URAIAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Lasmi Ketua 12 januari 2022 Balai Desa Ketua Pokja 1 beserta anggota mengikuti Pertemuan Rutin TP PKK Desa
Tutik Anggota Kegiatan diisi dengan Sosialisasi Jo Kawin Bocah
Wartini Anggota hadir 25 anggota

2 Lasmi Ketua 20 Januari 2022 Masjid Jami' Menghadiri sekaligus membina kelompok pengajian di Dukuh Kembang
Anik Anggota Pembicara Bapak Basri dari Jepon Membentuk keluarga Sakinah Mawaddah,
Wartini Anggota Wa rohmah
Pokja 1 mengisi Sosialisasi PKDRT

3 Lasmi Ketua 3 Pebruari 2022 Balai Desa Ketua Pokja 1 beserta anggota mengikuti keg Pembuatan Makanan Berbahan
Tutik Anggota Kelor
Anik Anggota dihadiri 30 orang
 BUKU KADER POKJA I

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

KADER
No Nama Umur Pendidikan Alamat Keterangan
PKBN PKDRT POLA ASUH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

CARA PENGISIAN : ……………..,…………………..20

Kolom 1 diisi dengan no urut pencatatan Ketua TP PKK ……………………………
Kolom 2 diisi dengan Nama Kader
Kolom 3 diisi umur
Kolom 4 diisi Tingkat Pendidikan …………………………………………………..
Kolom 5-7 diisi centang dalam kolom sesuai kadernya
Kolom 8 diisi Alamat Kader
Kolom 9 Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom- kolom yang ada bila dipandang perlu.
 BUKU PELATIHAN KADER POKJA I

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
No. Registrasi :
Nama :
Tanggal Masuk /Sejak Tahun :
Kedudukan :
Pelatihan yang diikuti :

No Nama Pelatihan Kriteria Pelatihan Tahun

1 2 3 4

CARA PENGISIAN :
1 Diisi dengan no registrasi pelatihan kader
2 Diisi dengan nama lengkap kader yang bersangkutan
3 Diisi dengan tanggal, bulan, tahun atau sejak
tahun berapa yang bersangkutan masuk dalam TP PKK setempat
4 Diisi dengan jabatan/ fungsi dalam TP PKK setempat
5 Tabel Matrik pelatihan yang pernah diikuti kader yang bersangkutan
Kolom 1 Diisi dengan nomor urut pelatihan yang pernah diikuti dengan urutan dari yang terakhir
diikuti dan seterusnya
Kolom 2 Diisi dengan Judul Pelatihan yang diikuti sesuai tema dari penyelenggara pelatihan
Kolom 3 Diisi dengan jenis Kriteria kaderisasi sesuai dengan ketentuan yang ada pada TP PKK
(misalnya: PKBN, PKDRT, POLA ASUH, dll)
Kolom 4 Diisi dengan tahun penyelenggaraan pelatihan yang diikuti
Kolom 5 Diisi dengan institusi penyelenggara pelatihan yang dimaksud
Kolom 6 Diisi dengan pelatihan tersebut bersertifikat atau tidak bersertifikat

CATATAN :
Data ini digunakan sebagai dasar untuk mengisi Jumlah Kader Khusus dalam Buku Data Kegiatan Industri pada
POKJA I

Penyelenggara Keterangan
5 6

Data Kegiatan Industri pada kolom 3,4,5

 CARA PENGISISAN DATA ISIAN
KELOMPOK SIMULASI DAN PENYULUHAN

LAMPIRAN III-14-4f

POINT/ISIAN PENJELASAN

Desa/Kel, Kec, Cukup Jelas

Kab/Kota, Prov

1 Nomor urut kegiatan yang dilaksanakan

2 Nama kegiatan simulasi/penyuluhan yang dilaksanakan

3 Diisi dengan jenis simulasi/penyuluhan yang dilaksanakan

4 Diisi dengan jumlah kelompok yang mengikuti simulasi/penyuluhan

5 Diisi dengan jumlah sosialisasi yang telah dilaksanakan

6 Diisi dengan jumlah kader yang mengikuti simulasi/penyuluhan yang berjenis kelamin laki-laki

7 Diisi dengan jumlah kader yang mengikuti simulasi/penyuluhan yang berjenis kelamin perempuan
 Lampiran 14-4.f
F. KELOMPOK SIMULASI DAN PENYULUHAN

Desa/Kel...................................Kec..............................
Kab/Kota..................................Prov.............................

JENIS JUMLAH JUMLAH KADER

NO NAMA KEGIATAN SIMULASI/
PENYULUHAN
KELOMPOK SOSIALISASI L P
1 2 3 4 5 6 7
1 Simulasi PKDRT
2 Penyuluhan Narkoba
3 Simulasi SPAK
4 Penyuluhan ADMINDUK

5 Penyuluhan Pernikahan Dini

6 Simulasi Pola Asuh
7 Simulasi Majo
8 Simulasi Semai

Halaman III - 78