POKJA I

Kolom1 Kolom2 Kolom3 Kolom4 Kolom5

JUMLAH
NO JUMLAH WILAYAH
KADER

PKBN PKDRT POLAH ASUH

1 2 3 4 5

1 LINGKUNGAN 1

LINGKUNGAN 2

LINGKUNGAN 3

LINGKUNGAN 4

LINGKUNGAN 5
JUMLAH

Kolom1
 DATA KEGIATAN

TP PKK : KELURAHAN LAHENDONG

TAHUN : 2022

Kolom6 Kolom7 Kolom8 Kolom9 Kolom10

PENGHAYATAN
DAN
PENGAMALAN
PANCASILA

PKBN PKDRT POLAH ASUH

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
KELOMPOK KELOMPOK JUMLAH ANGGOTA
ANGGOTA KELOMPOK
SIMULASI SIMULASI

6 7 8 9 10
TAN

AHENDONG

22

Kolom11 Kolom12 Kolom13 Kolom14 Kolom15

GOTONG
ROYONG

JUMLAH
LANSIA
KELOMPOK

JUMLAH JUMLAH JUMLAH RUKUN

KERJA BAKTI
ANGGOTA KELOMPOK ANGGOTA KEMATIAN

11 12 13 14 15
 K
o
Kl
Kolom16 Kolom17 Kolom18 Eo
m
T
E1
R9
A
N
G
A
N

KEBERSAMAA
ARISAN
N

16 17 18 19
POKJA II

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR

PAKET A PAKET B PAKET C

NO JUMLAH WILAYAH JUMLAH
WARGA

KLP BELAJAR

KLP BELAJAR

KLP BELAJAR
YANG MASIH

BELAJAR

BELAJAR
WARGA

WARGA
BALITA

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH
 DATA KEGIATAN PKK

TP PKK KOTA TOMOHON / KELURAHAN LAHENDO

TAHUN : 2022

PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

BACAAN/PERPUSTAKAAN
LOMPOK BELAJAR BKB KADER KHU

JUMLAH IBU PESERTA

PAKET C KF TUTOR

JML KLP SIMULASI

JML TAMAN

JML API (SET)

JML KLP
KLP BELAJAR

PAUD
BELAJAR

BELAJAR
WARGA

WARGA

SEJENIS

KF
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
EGIATAN PKK

/ KELURAHAN LAHENDONG

UN : 2022

PENGEMBANGAN K

JUMLAH KADER YANG

KADER KHUSUS PRA KOPERSI USAH BER
SUDAH DIKLAT

TUTOR PEMULA MADYA

DAMAS PKK
KOPERASI

TPK3PKK
PAUD SEJENIS

LP3PKK

LP3PKK
BKB

PESERTA
JML KLP

JML KLP
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

KOPERASI K
RA KOPERSI USAH BERSAMA/UP2K
BERBADAN E
T
MADYA UTAMA MANDIRI E
R
A

JML ANGGOTA
N
PESERTA

PESERTA

PESERTA
JML KLP

JML KLP

JML KLP
G
A
N

29 30 31 32 33 34 35 36
 DATA

TP PKK : KELU

TA

POKJA III

JUMLAH KADER

MAKANAN POKOK

TATA LAKSANA RUMAH

SANDANG

TANGGA
PANGAN

NO JUMLAH WILAYAH

NON BERAS
BERAS
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH
 DATA KEGIATAN PKK

TP PKK : KELURAHAN LAHENDONG

TAHUN : 2022

JUMLAH INDUSTRI RUMAH

PANGAN
TANGGA

PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK

TANAMAN KERAS
LUMBUNG HIDUP
WARUNG HIDUP

SANDANG
PANGAN
PETERNAKAN

PERIKANAN

TOGA

8 9 10 11 12 13 14 15
 19
K

G
N

N
E

A
T
JUMLAH RUMAH
TIDAK SEHAT DAN TIDAK

18
LAYAK HUNI

17
SEHAT DAN LAYAK HUNI

NDUSTRI RUMAH

16
JASA

TANGGA
POKJA IV

JUMLAH KADER

PENYULUH NARKOBA
POSYANDU

KESLING
NO JUMLAH WILAYAH

PHBS
GISI

1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH
 DATA KEGIATAN PKK

TP PKK : KELURAHAN LAHENDONG

TAHUN : 2022

KESEHATAN KELESTARIAN LING

POSYANDU
RUMAH MAKAN YANG
MEMILIKI
LANSIA
TERINTEGRITAS

JUMLAH KELOMPOK

MEMMILIKI KARTU
JUMLAH ANGGOTA

BEROBAT GRATIS

JUMLAH YANG
JUMLAH
KB

JAMBAN

SPAL
8 9 10 11 12 13 14 15
G

KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

H MAKAN YANG JUMLAH YANG JUMLAH

MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR AKSEPTOR KB
JUMLAH MCK
PEMBUANGAN

JUMLAH WUS
JUMLAH PUS
LAIN- LAIN
SAMPAH

TEMPAT

SUMUR
PDAM

16 17 18 19 20 21 22 23
CANAAN SEHAT

JUMLAH K
JUMLAH YANG MEMILIKI

E
TABUNGAN KELUARGA

AKSEPTOR KB
T
E
R
A
N
G
P A
N

24 25 26
 IBU HAMIL, MELAH

KELOMPOK DASAWISMA :

KELOMPOK PKK RT :

KELOMPOK PKK RW :

DUSUN/LINGKUNGAN :

DESA/KELURAHAN :

BULAN :

TAHUN :

STATUS(HAMIL/
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN/
NIFAS)

1 2 3 4
CATATAN

JUMLAH IBU HAMIL : …...................................ORANG

JUMLAH IBU MELAHHIRKAN : …...................................ORANG
JUMLAH IBU NIFAS : …...................................ORANG
JUMLAH IBU MENINGGAL : …...................................ORANG
JUMLAH BAYI LAHIR : …...................................ORANG
JUMLAH BAYI MENINGGAL : ….....................................ORANG
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN, BAYI MENINGGAL,

CATATAN KELAHIRAN

JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN

NAMA BAYI TGL LAHIR
L P ADA TIDAK

5 6 7 8 9 10
AYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA

CATATAN KEMATIAN

NAMA STATUS(IBU/ JENIS KELAMIN TGL

IBU/BALITA/BAYI BALITA /BAYI MENINGGAL
L P

11 12 13 14 15
TIAN

SEBAB
KETERANGAN
MENINGGGAL

16 17
KELURAHAN : LAHENDONG

KECAMATAN : TOMOHON SELATAN

KOTA : TOMOHON

PROVINSI : SULAWESI UTARA

JML JML
NO JUMLAH WILAYAH JML RW JML RT
KELURAHAN LINGK

1 2 3 4 5 6

JUMLAH
 JUMLAH ANGGOTA KELUAR

JML TOTAL BALITA

DASAWI JML IRT JML KK
SMA PUS
L P L P

7 8 9 10 11 12 13 14
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK KOTA TOMOHON

TAHUN 2022

UMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA

BALITA
IBU
IBU KURANG
WUS MENYUS LANSIA SEHAT
HAMIL SEHAT
UI L P

15 16 17 18 19 20 21 22
ATAN WARGA

OHON

KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA

MEMILIKI TEMPAT
MEMILIKI MENEMPEL
PEMBUANGAN PDAM SUMUR SUNGAI
SPAL STIKER BAK
SAMPAH

23 24 25 26 27 28
KELUARGA MAKANAN POKOK

JUMLAH
JAMBAN
DLL KELUARGA BERAS NON BERAS OPIC

29 30 31 32 33
 K
WARGA MENGGIKUTI KEGIATAN E
T
E
R
PEMANFAATAN INDUSTRI
KESEHATAN A
TANAH RUMAH
LINGKUNGAN N
PEKARANGAN TANGGA G
A
N
34 35 36 37