9

8
7
6
5
4
3
2
1

10
NO

JUMLAH
NAMA WILAYAH

PANGAN

SANDANG
JUMLAH KADER

PERUMAHAN

BERAS

NON BERAS
MAKANAN POKOK

HATINYA PKK

PETERNAKAN
PANGAN

PERIKANAN

WARUNG
HIDUP

TOGA
PEMANFAATAN PEKARANGAN

TANAMAN
KERAS

PANGAN

SANDANG

KONVEKSI

JASA

LAIN-LAIN
JUMLAH INDUSTRI RUMAH TAGGA

JML WARUNG PKK

SEHAT

KURANG SEHAT
JUMLAH RUMAH

JML PENYULUHAN
KET
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10

JUMLAH
NAMA
NO WILAYAH

PKBN

PKDRT
JUMLAH KADER

POLA ASUH

JML KEL
SIMULASI
PKBN

JML
ANGGOTA

KML KEL
SIMULASI
PKDR

JML
ANGGOTA
PANGAN

JML KLP
POLA ASUH

KML
ANGGOTA

KML KLP
LANSIA

KML
ANGGOTA

KERJA BAKTI

RUKUN
KEMATIAN

KEAGAMAAN
GOTONG ROYONG
JUMLAH KELOMPOK

JEPITAN

ARISAN
KETERANGAN
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
NO
POKJA II

NAMA WILAYAH
TIM PENGGERAK PKK :

JML WARGA YANG MASIH 3 BUTA

KLP BELAJAR
PAKET A

WARGA BEALAJAR

KLP BELAJAR
PAKET B

WARGA BELAJAR

KLP BELAJAR
PAKET C

WARGA BELAJAR
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR

KLP BALAJAR
KF

WARGA BELAJAR

PAUD SEJENIS

JML TAMAN BACAAN /

PERPUSTAKAAN

JML KLP

JML IBU PESERTA

BKB

JML APE (SET)

JML KLP SIMULASI BKB

PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

KF
TUTOR

PAUD SEJENIS

BKB
DATA KEGIATAN PKK

KADER KUSUS

KOPERASI

KETERAMPILAN

LP3PKK
TAHUN :

TPK3PKK
SUDAH DIKLAT

DAMAS PKK
JUMLAH KADER YANG

JML KLP

PESERTA
PEMULA

JML KLP
MADYA

PESERTA

JML KLP
UTAMA

PESERTA

JML KLP
PRA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K

PESERTA
MANDIRI

JML KLP
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
KOPERASI

JML ANGGOTA
BERBADAN

KETERANGAN
JUMLAH
 7
6
5
4
3
2
1
NO
POKJA IV

JUMLAH
TIM PENGGERAK PKK :

NAMA WILAYAH
POSYANDU

GIZI

KESLING

PENYULUHAN NARKOBA
JUMLAH KADER

PHBS

KB

JUMLAH

TERINTEGRITAS

JML KELOMPOK
POSYANDU
KESEHATAN

JML ANGGOTA
LANSIA

JML YG MEMILIKI KARTU BEROBAT GRATIS

JAMBAN

SPAL
DATA KEGIATAN PKK

MEMILIKI

TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

JML RUMAH YANG

JUMLAH MCK

PDAM
TAHUN :

SUMUR
KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP
JML KRT YANG

LAIN-LAIN
MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH PUS

JUMLAH WUS
L
KB

P
JML AKSEPTOR
PERENCANAAN SEHAT

JML YG MEMILIKI TABUNGAN KELUARGA

KETERANGAN