BUKU KEGIATAN

POKJA I

NO NAMA JABATAN URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
 BUKU PROGRAM

POKJA I

WAKTU PELAKSANAN
PROGRAM PRORITAS
No TUJUAN SASARAN PELAKSANA
POKOK PROGRAM
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 BUKU DAFTAR HADIR

POKJA I

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
 BUKU TAMU

POKJA I

NO HARI/TANGGAL NAMA ALAMAT JABATAN TUJUAN PESAN / KESAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 BUKU PELAKSANAAN PROGRAM KERJA

POKJA I

NO TANGGAL PROGRAM POKOK URAIAN KEGIATAN SASARAN KEGIATAN LOKASI EGIATAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
 BUKU DATA KEGIATAN PKK

POKJA I

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

JUMLAH KADER SUMBER DAYA
PKBN KADARKUM POLA ASUH JUMLAH KELOMPOK
KELOMPOK

KERJA BAKTI
NAMA
NO KADAR POLA KET

PENYULUHAN

PENYULUHAN

KEAGAMAAN
WILAYAH PKBN JML JML JML

KEMATIAN

JEMPITAN
KUM ASUH

SUMBER
JML

ARISAN
RUKUN
KEL PENY KEL NILAI

JML

JML
PENYUL
SIMU ULU SIMUL (Rp)
UHAN
L P L P L P LASI HAN ASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 BUKU SUSUNAN PENGURUS

POKJA I

JENIS
STATUS

PENDIDIKAN
REGISTRASI
KELAMIN

PEKERJAAN
TGL/BLN/
TEMPAT TAHUN
NO

NO NAMA JABATAN ALAMAT KET

LAHIR LAHIR/ TIDK
L P KAWIN
UMUR KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK DAN KADER PKK

POKJA I

JENIS
KEDUDUKAN /FUNGSI STATUS
KELAMIN
NO REGISTRASI

PENDIDIKAN
TGL/BLN/

KEANGGOTAAN

KADER KHSUS
KADER UMUM
TAHUN
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN KET

DALAM
LAHIR/ TIDK

PKK
L P KAWIN
UMUR KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 BUKU KEGIATAN

POKJA II

NO NAMA JABATAN URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
 BUKU TAMU

POKJA II

NO HARI/TANGGAL NAMA ALAMAT JABATAN TUJUAN PESAN/KESAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 BUKU SUSUNAN PENGURUS

POKJA II

JENIS
STATUS
KELAMIN

PENDIDIKAN
NO TEMPAT TGL/BLN/TAHUN
NO NAMA JABATAN ALAMAT PEKERJAAN KET
REGISTRASI LAHIR LAHIR/UMUR TIDK
L P KAWIN
KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 BUKU DAFTAR HADIR

POKJA III

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
 BUKU TAMU

POKJA III

NO HARI/TANGGAL NAMA ALAMAT JABATAN TUJUAN KESAN/PESAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 BUKU SUSUNAN PENGURUS

POKJA III

JENIS
STATUS

PENDIDIKAN
KELAMIN
NO TEMPAT TGL/BLN/TAHUN
NO NAMA JABATAN ALAMAT PEKERJAAN KET
REGISTRASI LAHIR LAHIR/UMUR TIDK
L P KAWIN
KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
NO
POKJA III

2
NAMA
WILAYAH

L
3
PANGAN

P
4
L
5
SANDANG
P
6
L
7
JUMLAH KADER

TATA LAKSANA
RUMAH
P
8

TANGGA
9

BERAS
POKOK

10
MAKANAN

NON BERAS
11

PETERNAKAN
12

PERIKANAN
PANGAN

13

WARUNG HIDUP
14

LUMBUNG HIDUP
PEMANFAATAN

15

TOGA
PEKARANGAN/ HATINYA PKK

16

TANAMAN KERAS

PANGAN
17
18

SANDANG
BUKU DATA KEGIATAN PKK

19

KONVEKSI
20

JASA
JUMLAH INDUSTRI RT

21

LAINNYA
22

JUMLAH WARUNG PKK

23

BIDANG PANGAN
24

BIDANG SANDANG
JUMLAH
PENYULUHAN

25

TATA LAKSANA RT
26

SEHAT
RUMAH
JUMLAH

27

KURANG SEHAT
28
KETERANGAN
 BUKU PROGRAM

POKJA III

WAKTU PELAKSANAN
PROGRAM PRORITAS
No TUJUAN SASARAN PELAKSANA
POKOK PROGRAM
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 BUKU KEGIATAN

POKJA III

NO NAMA JABATAN URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
 BUKU PROGRAM KERJA

POKJA III

NO TANGGAL PROGRAM POKOK URAIAN KEGIATAN SASARAN KEGIATAN LOKASI EGIATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7
 BUKU KEGIATAN

POKJA III

KEGIATAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN

1 2 3 4 5 6 7
 BUKU INDUSTRI RUMAH TANGGA

POKJA III

NO DUSUN KATEGORI KOMODTI VOLUME

1 2 3 4 5
 BUKU PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN/HATINYA PKK

POKJA III

NO DUSUN KATEGORI KOMODTI VOLUME

1 2 3 4 5
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

JENIS
KEDUDUKAN /FUNGSI STATUS

PENDIDIKAN
KELAMIN
TGL/BLN/
NO DALAM
NO NAMA TAHUN LAHIR/ ALAMAT PEKERJAAN KET
REGISTRASI KEANGG KADER TIDK
L P KADER UMUR KAWIN
OTAAN UMUM KAWIN
KHSUS
PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

DESA/KELURAHAN : DESA TONGGORISA

KECAMATAN : PALIBELO

KAB/KOTA : BIMA

PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

JENIS
STATUS

PENDIDIKAN
KELAMIN TGL/BLN/
NO TEMPAT TAHUN
NO NAMA JABATAN ALAMAT PEKERJAAN KET
REGISTRASI LAHIR LAHIR/ TIDK
L P KAWIN
UMUR KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 ISIAN DATA ASET DESA / KELURAHAN

WARUNG PKK POKJA III

DESA/KEL : TONGGORISA KECAMATAN : PALIBELO

KABU/KOTA : BIMA PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

NAMA WARUNG : .......................................................................

NAMA PENGELOLA : .......................................................................

KOMIDITI YANG DIJUAL : .......................................................................

NO KOMODITI KATEGORI VOLUME

1 2 3 4
1
NO

2
NAMA
WILAYAH

L
3
POSYANDU
POKJA IV

P
4
L
5
GIZI

6
P
L
7
KES LINGK

P
8
L
9
PENYULUHAN NARKOBA
JUMLAH KADER KESEHATAN

10
P
11
L
PHBS
P
12
13
JUMLAH RUMAH IBU HAMIL
DENGAN STIKER P4K
KESEHATAN

14

PRATAMA
15

MADYA
16

PURNAMA
17

MANDIRI
18

JUMLAH
19

JUMLAH KELOMPPOK
L
JUMLAH POSYANDU

20

JUMLAH ANGGOTA
P
21
LANSIA

L
22

JUMLAH YANG
MEMILIIKI KARTU
P
23

BEROBAT GRATIS
DATA KEGIATAN PKK

24

JAMBAN KEUARGA
25

SPAL
JUMLAH

MEMILIKI
RUMAH YANG

TEMPAT PEMBUANNGAN
26

SAMPAH
27

JML MCK
28

PDAM
29

SUMUR
30

SUNGAI
31

LAINNYA
KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP

L
32

JUMLAH KADER KB
JML KK MENGGUNAKAN AIR

P
33
34

JUMLAH PUS
35

JUMLAH WUS
L
36

JUMLAH AKSEPTOR AKTIF

P
37
PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH KK MEMILIKI
38

TABUNGAN
39

KETERANGAN
 BUKU KEGIATAN

POKJA IV

NO NAMA JABATAN URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
 BUKU TAMU

POKJA IV

NO HARI/TANGGAL NAMA ALAMAT JABATAN TUJUAN PESAN / KESAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK DAN KADER PKK

POKJA IV

JENIS
KEDUDUKAN /FUNGSI STATUS
KELAMIN

KEANGGOTAAN
TGL/BLN/
NO
NO NAMA TAHUN LAHIR/ ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET

DALAM
REGISTRASI KADER TIDK

PKK
L P KADER UMUR KAWIN
UMUM KAWIN
KHSUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 BUKU DAFTAR HADIR

POKJA IV

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
 BUKU PELAKSANAAN PROGRAM KERJA

POKJA IV

SASARAN
NO TANGGAL PROGRAM POKOK URAIAN KEGIATAN LOKASI KEGIATAN KETERANGAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
 BUKU PROGRAM

POKJA IV

WAKTU PELAKSANAN
PROGRAM PRORITAS
No TUJUAN SASARAN PELAKSANA
POKOK PROGRAM
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 BUKU SUSUNAN PENGURUS

POKJA IV

JENIS
TGL/BLN/ STATUS
NO KELAMIN TEMPAT
NO NAMA JABATAN TAHUN LAHIR/ ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
REGISTRASI LAHIR TIDK
L P UMUR KAWIN
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 DATA UMUM PKK

TP PKK DESA : TONGGORISA

KECAMATAN : PALIBELO

KABUPATEN : BIMA

PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

TAHUN : ...............................

JUMLAH TENAGA
JUMLAH KADER
JUMLAH SEKRETARIAT
NAMA JUMLAH KELOMPOK
JUMLAH JIWA
NO DUSUN/LINGKUNGAN/ ANGGOTA KETERANGAN
KK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
ATAU SEBUTANNYA TP PKK
DASA
PKK RW PKK RT L P L P L P L P L P L P
WISMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19