KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI UPT PUSKESMAS DONGGO

KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

TAHUN 2018

I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi bersama ini

kami kirimkan data-data di UPT. Puskesmas Donggo Dinas Kesehatan
Kabupaten Bima yang sudah kami isi sesuai dengan formulir aplikasi,
sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.
 II. HASIL SELF ASSESSMENT PRA SURVEI

Hasil Self Assessment Tim Pendamping adalah:

SKOR
TOTAL CAPAI
NO BAB MAKSIMUM
SKOR AN
E.P
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
1 38 590
(PPP)
Kepemimpinan dan Manajemen
2 835 1210 71.98%
Puskesmas (KMP)
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 320 95,31
Puskesmas yang Berorientasi Sasaran
4 530
(PPBS)
Kepemimpinan dan Manajemen Program
5 1010
Puskesmas (KMPP)
6 Sasaran Kinerja Dan MDGs. (SKM) 290
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
7 1075 1510 71,19
(LKPP)
Manajemen Penunjang Layanan Klinis
8 1340 1720 77,90
(MPLK)
Peningkatan Mutu Klinis dan
9 290 580 50%
Keselamatan Pasien (PMPK)

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 7760

CAPAIAN PUSKESMAS
Puskesmas : DONGGO
Kabupaten : BIMA
Tanggal :

Hasil penilaian / self assessment oleh tim pendamping akreditasi

puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Bima, kami kirimkan kepada
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama kiranya menjadi
bahan pertimbangan Tim Surveyor kepada Komisi Akreditasi Pelayanan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama untuk melakukan penilaian / survei
di Puskesmas kami.

III DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas PUSKESMAS DONGGO

Digunakandi sertifikat. Maksimum
60 huruf.
DESA O’O KEC. DONGGO KAB.
Alamat lengkap
BIMA
No telepon
085238575450 / 082339681688
Langsung
E-mail donggopkm@gmail.com
Jumlah TT (untuk Puskesmas
10 Buah
dengan perawatan)
Dinas Kesehatan
Bima
Kabupaten/Kota

Alamat Jl. Kesehatan No. 2 Raba Bima

No telpon
081337497666
Langsung

E-mail yankeskabbima@yahoo.com

IV.PEMANGKU JABATAN

Kepala Sri Hartati, S.Kep

 Sekretaris/tata usaha Setyawan

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

dr. Syahrul Qamar
Perorangan

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

M. Ali, S.Kep
Masyarakat

Penanggung jawab upaya kesehatan

Yudi Iradat R, SKM
Masyarakat Esensial (untuk Puskesmas)
Penanggung jawab upaya kesehatan
Masyarakat Pengembangan (untuk dr. Asfi Raihan
Puskesmas)
Penanggung jawab upaya kesehatan Jejaring
Rosdiana, S.Kep
(untuk Puskesmas)
Penanggung jawab upaya kesehatan
Kefarmasian dan Laboratorium (untuk Wahyudin, A.Md.Farm
Puskesmas)
Penanggung jawab upaya kesehatan
Dian Lestari, AMd.AK
Laboratorium (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab Mutu dr. Asfi Raihan

Kontak Person 082339681688

V.
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan

kesehatan dasar (oleh pihak manapun dengan memberi tanda [ V ] pada lajur
lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

 Tanggal Jenis survey organisasi Lulus Gagal
penilai mutu yang lain

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan

aslinya data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

NO.SURAT IJIN TANGGAL SURAT IJIN

188.45/748/01.2/2014 29 Oktober 2014 IJIN OPERASIONAL PUSKESMAS

 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Jumlah
Pelayanan Jenis tenaga yang ada Jumlah
2017
1. Rawat Jalan 11.735 1. Dokter Umum 1
2. IGD 147 2. Dokter Gigi 1
3. Rawat Inap 117 3. Nutrisionis/Gizi 3
4. Persalinan 429 4. Saniratian 1
5. Kesehatan
5. ANC K1 496 1
Masyarakat
6. ANC K4 449 6. Bidan D3 21
7. PNC / nifas 429 7. Perawat Gigi -
8. KB 931 8. Petugas Promkes 1
9. Rujukan 85 9. Apoteker -
10. 10. Perawat S1 8
11. 11. Perawat D3 5
12. 12. Perawat lain (SPK) 1
13. 13. Analis Laboratorium 2
14. 14. Asisten Apoteker -
15. 15. Staf Administrasi -
16. 16. Fisioterapi -
17. 17. Staf Keuangan -
18. 18. Staf Teknik -
19. 19. Satpam 3

20. 20. Pekarya 1

21. Cleaning Services -
 Jumlah pegawai tetap 49

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Denah Puskesmas Donggo dapat dilihat dilampiran.

2. Jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan ( Alur Pelayanan)

Dapat dilihat pada lampiran

 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Resiko yang
Kondisi/Keadaan Kendala atau ditimbulkan
No Unit Layanan Klinis Bentuk perbaikan Keterangan
Layanan keterbatasan sarana (sasaran,
penyakit)

1. Loket /Rekam Medik - Kondisi bangunan di - Ruangan - Resiko - Pengadaan Rak arsip RM Sudah
ruang loket belum penyimpanan RM kerahasiaan - Pengadaan kursi tunggu dilaksanakan
memadai ruangan kecil, agak sempit dokumen RM - Pembagian loket 1 dan loket 2
penyimpanan - Signal wifi tidak - Pendaftaran Piker - Penunjukan petugas pramu husada
Personal Folder (PF) menunjang dan rujukan - Pembangunan gedung pendaftaran baru
belum memadai online melalui - Sementara menggunakan tethering
- Peralatan (Rak arsip, Piker Puskesmas dengan paket data internet pribadi
mebeler) kondisi tidak lancar
kurang baik
- Kursi tunggu pasien
kurang.
- Belum ada
pramuhusada
2. Pemeriksaan Umum - Kondisi bangunan - Tidak ada penyekat - Terjadinya - pengadaan mebeler Sudah
baik, kurang luas antara dokter dan penumpukan - pengadaan sampiran dilaksanakan
- Peralatan mebeler perawat pasien di satu - pengadaan wastafel
tidak cukup, kondisi - kursi tunggu pasien tempat
baik. untuk menunggu - privasi pasien
- Bed periksa ada, dipanggil kurang. tidak ada.
kondisi baik, - Tidak ada wastafel - pasien langsung
menyerobot untuk
diperiksa dokter
- pasien mengantri
dengan berdiri
- risiko infeksi
nosokokial

3. Kesehatan Ibu dan - Kondisi bangunan - kursi ruang tunggu - jika sedang rame - pengadaan kursi tunggu Sudah
anak baik pasien kurang pasien sebagian dilaksanakan
- peralatan mebeler - Bantal, seprai, menunggu dengan - Pengadaan bantal, seprai dan gorden
cukup dalam kondisi gorden sudah lama, berdiri
baik tidak layak - resiko infeksi dari - Pengadaan tong sampah injak
- Ruang nifas ruangan yang
- Bantal, seprai, bergabung dengan masih tergabung. - Pengadaan sampiran
gorden lama, kondisi ruang bersalin. - Privasi pasien
kurang baik - Tidak ada sekat kurang terjaga. - Penambahan ruangan jaga bidan piket
 - Ruang nifas pembatas antar - Petugas tidak bisa
bergabung dengan ruang pasien. bekerja secara
ruang bersalin. maksimal
- Tidak ada sekat - Bidan jaga masih
pembatas antar ruang menggunakan
pasien. ruang perawatan
- Tidak ada tong yang kosong
sampah injak
- Tidak ada ruang jaga
bidan
4 Apotik - Kondisi bangunan - Lemari obat jumlah - Resiko kehilangan Sudah
kurang memadai dan kurang obat - Membuka sekat jendela agar tidak ada dilaksanakan
sempit, - Resiko pembatas antara petugas dan pasien.
- Lemari obat belum - tidak ada loker obat. keselamatan - Pengadaan lemari obat
ada pasien. - penambahan jumlah kursi
- Kursi tunggu pasien
tidak nyaman, dan
jumlah kurang

5 Rawat Inap - Bangunan lama, - Bangunan lama, - Resiko sedang - Penambahan wc/kamar mandi) baru dan Sudah
kondisi kurang baik,, tidak layak pakai (penularan perbaikan Wc lama dilaksanakan
- Sarana kamar - WC kondisi kurang penyakit akibat - Pembelian bantal, seprai, kasur, dan
mandi/wc ada, baik/lama wc), gorden.
kondisi kurang baik - Dibeberapa ruang - Akses wc pasien - Pengadaan bed baru
 - belum ada rawat inap WC cukup jauh - Rehab ringan pengecetan
pemisahan antara tidak tersedia, dibeberapa - Pembuatan tempat duduk untuk
ruanga n dewasa sehingga pasien tempat, resiko keluarga pasien
baik laki dan harus ke lokasi yang pasien jatuh - Pembuatan pegangan pada WC
perempuan termasuk cukup jauh - Privasi pasien - Pengadaan mebeler meja jaga perawat
anak. - Bantal, seprai, tergganggu dan lemari untuk pasien
- Bantal, seprai, kasur, gorden, kasur, tidak - Penambahan meja jaga perawat
gorden kurang baik ada. - Penambahan sampiran
- Ruang jaga perawat - Tidak ada sampiran
rawat inap tidak adat

- Lemari pasien tidak

ada

-
6 Laboratorium - Bangunan lama, - Kursi di tempat - Resiko sedang, - penambahan kursi tunggu Sudah
kondisi kurang baik tunggu pasien - permintaan penambahan alat kepada dilaksanakan
- Tempat pemeriksaan kurang Dinas Kesehatan
sempit - peralatan yang - pembuatan tempat cuci alat
- Kursi di tempat kurang - pemasangan sampiran
tunggu pasien tidak
ada dan atapnya
kurang.
- Peralatan kurang
 - Kursi tunggu pasien
kurang
- Tempat cuci tangan
dan cuci alat masih
gabung di wastafel
7 Gizi - Ruangan tidak - Tidak ada ruangan - Resiko tertular - Rencanakan pengadaan fasilitas dapur Sudah
dilengkapi dengan untuk menyiapkan oleh penyakit dilaksanakan
fasilitas dapur masakan. pasien.
- - - Menu makanan
untuk pasien tidak
bisa dikontrol
kebersihannya.
8 UGD - Bangunan lama, - Bantal, seprai, - Resiko penularan - Pengadaan bantal, seprai dan gorden Sudah
kondisi tidak layak gorden tidak ada. karena tida ada penyekat dilaksanakan
- Bed kurang, tidak - Tidak ada penyekat penyekat. - membuat surat permintaan alat
ada pengaman antar bed - privasi pasien - memperbaiki jalur pemindahan pasien
- Bantal, seprai, tidak terjaga. - pengadaan wastafel
gorden tidak ada - Ruang tindakan - petugas tidak - pengadaan sampiran
- Lemari alat dan obat sempit maksimal dalam
kurang baik - Peralatan kurang melakukan
- Peralatan kurang - Jalur pemindahan tindakan.
- Rungan tindakan pasien dari UGD ke - pemindahan
sempit rawat inap tidak pasien dari UGD
layak. ke rawat inap
 - Jalur pemindahan nyaris cedera.
pasien dari UGD ke
rawat inap tidak
layak
- Tidak ada tempat
pencucian alat

9 Kesehatan gigi dan - Kondisi bangunan - Peralatan mebeler - Resiko tidak - membuat surat permintaan ke dikes Sudah
Mulut baik, kurang memadai maksimal dalam untuk perbaikan alat dilaksanakan
- Peralatan mebeler - Dental unit ada pelayanan. - pengadaan wastafel
kurang memadai kondisi tidak baik - Risiko penularan
- Dental unit ada - Tidak ada wastafel
kondisi tidak baik
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DAN HASIL YANG DICAPAI

No. Jenis Pelayanan Indikator Target pencapaian

1. RAWAT JALAN Pemberi pelayanan adalah dokter ≥50% 53%

Penatalaksanaan diare sesuai SOP 80% 90%

Kepuasan pelanggan ≥80% 75%

2. IGD Kejadian infeksi luka pasca tindakan jahit luka ≤1,5% 2%

Kepuasan pelanggan >70 % 80%

3. KLINIK GIGI Penatalaksanaan caries dentis sesuai SOP 100% 100%

 Kepuasan pelanggan ≥80% 90%

4. RAWAT INAP Kejadian Phlebitis ≤1,5% 1%

Kepuasan pelanggan ≥80% 70%

5. KLINIK Pemberi pelayanan persalinan Bidan terlatih (APN) 100% 100%

BERSALIN
Kejadian kematian ibu karena persalinan 0% 0,23%

Kepuasan pelanggan ≥80% 80%

6. FARMASI a. Waktu tunggu pelayanan

1. Non racikan ≤20 menit 100% 100%
2. Racikan ≤50 menit
100% 100%
b. Kepuasaan pelanggan
100% 90%

7. GIZI Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet pasien ≥90% 95%

8. KLINIK SANITASI Kunjungan ulang pada pasien yang dirujuk ke Klinik ≤ 1,5% 0%
Sanitasi dengan kasus yang sama

Kepuasan pelanggan >80% 0%

9. REKAM MEDIS Waktu penyediaan dokumen rekam medis ≤10 menit 100% 100%
 Kepuasaan Pelanggan 80 % 80%

10. LABORATORIUM Waktu tunggu hasil pemeriksaan pelayanan 100% 100%

laboratorium ≤140 menit

Kepuasan Pelanggan 90% 95%

B. UPAYA KESELAMATAN PASIEN DAN HASIL YANG DICAPAI PADA UPT PUSKESMAS DONGGO

NO INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN

1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100% 100%

2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Paien 100% 100%

3. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan 100% 100%

4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas ≥75% 65%

5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100% 100%
 X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama lengkap Sri Hartati, S.Kep

Jabatan Kepala Puskesmas Donggo

Alamat Desa O’o Kec. Donggo

No.HP 085238575450 / 082339681688

donggopkm@gmail.com
E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 419 km, (perjalanan mobil 10 Jam 5 menit)

Jarak Puskesmas ke hotel : 42 km, (perjalanan mobil 1 jam 3 menit)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).

[ ] ada, [ v ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat 42 km (perjalanan mobil 1 jam 3 menit)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Marina Hotel & Restaurant

Jl. Sulatn Muhammad Salahuddin No.04 Tanjung Kecamatan
Alamat
RasanaE Barat Kota Bima NTB
No.telepon (0374) 42072 / 085338575090 / 087866998872
No.Fax -
E-mail info@marinabima.com
Wifi /
[ v ] ada [ ] tidak ada
hotspot
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Hartati, S.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Donggo

Alamat : Desa O’o Kecamatan Donggo

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di UPT Puskesmas Donggo
pada tanggal 15, 16 dan 17 Oktober 2018

Dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama pada tanggal tersebut di atas atau
selama survey akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.

Donggo, 14 September 2018

Kepala UPT Puskesmas Donggo

Sri Hartati, S. Kep

Nip. 19701231199003025
 Denah Puskesmas Donggo U
Dapur Gudang

R.Gizi

Wc Gudang
Obat

R.Dinas R.Dinas R. R.
Promkes Kesling

wc wc

WC
R.Rawat Inap R.Rawat Inap R.Imunisasi R.Gigi

R.Ka PKM

R.Ka TU

R.Obat R.TU

Aula R. Pemeriksaan Laboratorium

Apotik Rekam
Medik

Wc
Loket wc
R.Tunggu

wc R.Jaga Bidan R.Persalinan

R.Jaga wc
perawat
R.Pemeriksaan
wc

Tangga wc
R.Tunggu
R.observasi
Parkir motor wc

Pos
satpam

Titik Kumpul
wc Gerbang
Parkir mobil
FOTO BERSAMA (Tampak Depan Puskesmas)