JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA

PKBN PKDRT
NO NAMA WILAYAH POLA
PKBN PKDRT JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH
ASUH
SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK

KETERANGAN
JML JML KERJA RUKUN
JML KLP JML KLP KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN
ANGG ANGG BAKTI KEMATIAN

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB

JML. TAMAN BACAAN/

PAKET A PAKET B PAKET C KF

JML. KLP. SIMULASI BKB

PERPUSTAKAAN
JUMLAH

JML. IBU PESERTA

PAUD/ SEJENIS

JML. APE (SET)

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA
KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

NO NAMA WILAYAH

JML. KLP
YANG
JUMLAH

MASIH 3
BUTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

KETERANG
KADER KHUSUS JUMLAH KADER PRA KOPERASI/ USAHA BERSAMA/ UP2K KOPERASI

AN
YANG SUDAH BERBADAN
DILATIH HUKUM
 JML. YANG KETERANG
WARUNG MEMILIKI AN
10
PEKARANGAN/HATINYA PKK

HIDUP
KETERANGAN

KARTU
36

13

BEROBAT
PEMANFAATAN

19

GRATIS
LANSIA

JML. KK
JUMLAH PERIKANAN JML. YG
KESEHATAN
9

POSYANDU
35

12
ANGGOTA ANGGOTA MEMILI
PANGAN

JML. KLP
34

JML. KLP
11

PERENCANAAN SEHAT
TIDAK SEHAT JUMLA
PETERNAKAN
8

DAN TIDAK H
18

PESERTA
33

JUMLAH RUMAH
MANDIRI

LAYAK HUNI TERINTEGRASI AKSEPT

10
OR KB
JUMLAH
MAKANAN POKOK
32

KELOMPOK NON BERAS

7

JUMLAH

9
SEHAT DAN
17

PESERTA
31

LAYAK HUNI JUMLA

UTAMA

KB H WUS

8
JUMLAH BERAS
6
30

KELOMPOK JUMLA
PHBS

7
JASA
29

16
PESERTA
MADYA

TATA LAKSANA
5

JUMLAH INDUSTRI RT

JUMLAH KADER
JUMLAH RUMAH TANGGA PENYULUH
28

6
JUMLAH KADER

KELOMPOK NARKOBA

MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH KRT YANG
SANDANG

15
27

PESERTA SANDANG
PEMULA

KESLING

5
JUMLAH
26

KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP

KELOMPOK
GIZI

4
PANGAN 3
PANGAN

14
DAMAS PKK
25

POSYANDU

3
TPK 3 PKK
24

JUMLA
TANAMAN

13
H MCK

PEKARANGAN/HATINYA PKK
LP3 PKK KERAS
23

NAMA WILAYAH

NAMA WILAYAH
PEMANFAATAN
KETRAMPILAN
22

JUMLAH RUMAH YANG

2

PANGAN

2
TOGA

12
21
KOPERASI

MEMILIKI
20
BKB
PAUD / SEJENIS

19
LUMBUNG
TUTOR

11
HIDUP

NO

NO
1
18

1
KF
 AN SAMPAH
JAMBAN

PEMBUANG

SUMUR
PDAM

LAIN -
TEMPAT
SPAL

LAIN
H L P KI
PUS TABUNGA
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 N
25 26

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA

NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN

NO
ATAU SEBUTAN LAIN DASA
PKK RW PKK RT KRT KK L P
WISMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

KETERANGAN
ANGGOTA TP. PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN

L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN

1 2 3 4 5
 INDIKATOR KEBERHASILAN MITRA KERJA JADWAL KETERANGAN

6 7 8 9

JUMLAH PENGUNJUNG
BALITA IBU
0-12 BULAN 1-5 TAHUN

MENYUSUI
NO BULAN

HAMIL
BARU LAMA BARU LAMA WUS
PUS
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JUMLAH KADER JUMLAH BAYI

MEDIS DAN YANG

KADER PLKB YANG LAHIR KETERANGAN
PARAMEDIS MENINGGAL

L P L P L P L P L P
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH AKSEPTOR KB
JMLH IBU HAMIL

MENYUSUI
DIPERIKSA

FE TABLET

JMLH IBU

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

NO BULAN

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 PENIMBANGAN BALITA

IMUNISASI IBU
HAMIL
JUMLAH YANG JUMLAH YANG
JUMLAH JUMLAH YANG JUMLAH YANG JUMLAH YANG
MILIKI KMS NAIK
BALITA (S) DITIMBANG (D) DAPAT VIT A DAPAT PMT
(K) (N)

L P L P L P L P L P L P I II
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

DPT POLIO
BCG
I II III I II III IV

L P L P L P L P L P L P L P L P
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

BALITA YANG MENDERITA

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
DIARE
HEPATITIS YANG
CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
I II III ORALIT

L P L P L P L P L P L P
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

TANGGAL
ASAL SURAT DITERUSKAN
NO NO. SURAT PERIHAL LAMPIRAN
DARI KEPADA
TERIMA
SURAT
SURAT

1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR DAN TANGGAL
NO KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN
KODE SURAT SURAT

9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
TANGGAL, NOMOR BUKTI
NO SUMBER DANA URAIAN PENERIMAAN (RP)
BULAN, TAHUN KAS

1 2 3 4 5 6

JUMLAH
TANGGAL, NOMOR BUKTI
NO SUMBER DANA URAIAN PENGELUARAN (RP)
BULAN, TAHUN KAS

7 8 9 10 11 12

TANGGAL
TEMPAT KONDISI
NO NAMA BARANG ASAL BARANG PENERIMAAN/ JUMLAH KETERANGAN
PENYIMPANAN BARANG
PEMBELIAAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 TANGGAL
TEMPAT KONDISI
NO NAMA BARANG ASAL BARANG PENERIMAAN/ JUMLAH KETERANGAN
PENYIMPANAN BARANG
PEMBELIAAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 TANGGAL
NO NAMA JABATAN TEMPAT KEGIATAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5

TANDA
URAIAN KEGIATAN
TANGAN
6 7

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT KEGIATAN
KEGIATAN
1 2 3 4

TANDA
URAIAN KEGIATAN
TANGAN
5 6

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT KEGIATAN
KEGIATAN
1 2 3 4

TANDA
URAIAN KEGIATAN
TANGAN
5 6

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT KEGIATAN
KEGIATAN
1 2 3 4

TANDA
URAIAN KEGIATAN
TANGAN
5 6

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT KEGIATAN
KEGIATAN
1 2 3 4

TANDA
URAIAN KEGIATAN
TANGAN
5 6
 JENIS TANGGAL/
NO NAMA JABATAN KELAMIN TEMPAT LAHIR BULAN/TAHUN
L/P LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

7 8 9 10 11

NOMOR JENIS KEDUDUKAN FUNGSI

NO REGISTER NAMA KELAMIN KEANGGOTAAN KADER KADER
TP PKK (L/P) TP PKK UMUM KHUSUS
1 2 3 4 5 6 7

TG/BL/TH.
STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
8 9 10 11 12 13

JENIS TANGGAL/
NO NAMA JABATAN KELAMIN TEMPAT LAHIR BULAN/TAHUN
L/P LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

7 8 9 10 11

NOMOR JENIS KEDUDUKAN FUNGSI

NO REGISTER NAMA KELAMIN KEANGGOTAAN KADER KADER
TP PKK (L/P) TP PKK UMUM KHUSUS
1 2 3 4 5 6 7

TG/BL/TH.
STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
8 9 10 11 12 13
NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN

1 2 3 4 5

INDIKATOR KEBERHASILAN MITRA KERJA JADWAL KETERANGAN

6 7 8 9

NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN

1 2 3 4 5

INDIKATOR KEBERHASILAN MITRA KERJA JADWAL KETERANGAN

6 7 8 9
NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN

1 2 3 4 5

INDIKATOR KEBERHASILAN MITRA KERJA JADWAL KETERANGAN

6 7 8 9

NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN

1 2 3 4 5

INDIKATOR KEBERHASILAN MITRA KERJA JADWAL KETERANGAN

6 7 8 9
NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN

1 2 3 4 5

INDIKATOR KEBERHASILAN MITRA KERJA JADWAL KETERANGAN

6 7 8 9

TANDA
NO TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT
TANGAN

1 2 3 4 5 6

TANDA
NO TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT
TANGAN

1 2 3 4 5 6
 TANDA
NO TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT
TANGAN

1 2 3 4 5 6

TANDA
NO TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT
TANGAN

1 2 3 4 5 6

TANDA
NO TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT
TANGAN

1 2 3 4 5 6

TANDA
NO TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT
TANGAN

1 2 3 4 5 6
 TANDA
NO TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT
TANGAN

1 2 3 4 5 6

TANDA
NO TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT
TANGAN

1 2 3 4 5 6
NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN

1 2 3 4 5

INDIKATOR KEBERHASILAN MITRA KERJA JADWAL KETERANGAN

6 7 8 9

NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN

1 2 3 4 5

INDIKATOR KEBERHASILAN MITRA KERJA JADWAL KETERANGAN

6 7 8 9

NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN

1 2 3 4 5

INDIKATOR KEBERHASILAN MITRA KERJA JADWAL KETERANGAN

6 7 8 9

NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN

1 2 3 4 5

INDIKATOR KEBERHASILAN MITRA KERJA JADWAL KETERANGAN

6 7 8 9

NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN

1 2 3 4 5

INDIKATOR KEBERHASILAN MITRA KERJA JADWAL KETERANGAN

6 7 8 9