Lampiran III-20a

DATA UMUM PKK

TP. PKK DESA/KEL. : ……………………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………………..
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : …………………………………………………..

Jumlah kelompok JUMLAH Jumlah Jiwa Jumlah Kader PKK Jumlah Tenaga Sekretariat
Nama Dusun/
No Lingkungan atau Dasa Anggota TP PKK Umum Khusus Honorer Bantuan Keterangan
sebutan lain PKK RW PKK RT KRT KK L P
Wisma L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TP PKK DESA/KELURAHAN

JUMLAH
 Lampiran III-20b
DATA UMUM PKK

KECAMATAN : …………………………………………………..
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : …………………………………………………..

Jumlah kelompok JUMLAH Jumlah Jiwa Jumlah Kader PKK Jumlah Tenaga Sekretariat

No Nama Desa/Kelurahan Dusun/ Dasa Anggota TP PKK Umum Khusus Honorer Bantuan Keterangan
PKK RW PKK RT KRT KK L P
Lingkungan Wisma L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

TP PKK KECAMATAN

JUMLAH
 DATA KEGIATAN PKK
TP.PKK : ……………………………………………..
TAHUN : …………………………………………….
POKJA II
PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS

Bacaan/Perpustakaan
JML JML JML JML
NAMA WILAYAH

Jumlah Taman
(DUSUN/LINGK/DESA/ JUMLAH PAKET A PAKET B PAKET C KF KLP IBU APE KLP
NO. KEL/KEC/KAB/KOTA/PR TUTOR
WARGA PAUD PESER SET SIMU KETE
OV)
YANG KLP WAR KLP WAR KLP WAR KLP WAR SEJENIS TA LASI KOPE RAM
BKB
MASIH BELA GA BELA GA BELA GA BELA GA PAUD RASI PILAN

3 BUTA JAR BELA JAR BELA JAR BELA JAR BELA KF SEJE
JAR JAR JAR JAR NIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH
ATAN PKK

PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

JUMLAH KADER YANG KOPERASI
PRA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K
SUDAH DILATIH BERBADAN HUKUM

PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI KET

JML
LP3PKK TPK3PKK DAMAS JML ANGG
PKK JML JML JML JML JML JML JML JML KLP OTA
KLP PESER KLP PESER KLP PESER KLP PESER

TA TA TA TA
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 Lampiran III-23

DATA KEGIATAN PKK

TP PKK : …………………………………………..
TAHUN : ………………………………………….

POKJA III
JUMLAH INDUSTRI JUMLAH
JUMLAH KADER PANGAN
RUMAH TANGGA RUMAH

TIDAK SEHAT DAN TIDAK LAYAK

PEMANFAATAN PEKARANGAN/ HATINYA
MAKANAN POKOK

TATA LAKSANA RUMAH

PKK

SEHAT DAN LAYAK HUNI

NAMA WILAYAH
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/K KET
SANDANG

SANDANG
PANGAN

PANGAN
TANGGA

TANAMAN KERAS
LUMBUNG HIDUP
WARUNG HIDUP
AB/KOTA/PROV)

JASA

HUNI
PETERNAKAN

PERIKANAN
NON BERAS
BERAS

TOGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH
 Lampiran III-24

DATA KEGIATAN PKK

TP.PKK : ………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………

POKJA IV
JUMLAH KADER KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
POSYANDU JUMLAH RUMAH JUMLAH KRT YANG
LANSIA YANG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

PENYULUHAN NARKOBA

JML KK YANG MEMILIKI

TABUNGAN KELUARGA
JML
AKSEPTOR

TEMPAT PEMBUANGAN

JUMLAH MCK
NAMA WILAYAH KB
POSYANDU

TERINTEGRASI

JML WUS
JML PUS
KESLING
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/ JML YG KET

PHBS

JUMLAH
GIZI

LAIN-LAIN
KB

SAMPAH
JAMBAN
KAB/KOTA/PROV) JML MEMILIKI

JML KLP

SUMUR
PDAM
SPAL
ANGG KARTU
OTA BEROBAT
GRATIS
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

JUMLAH
 Lampiran III-26

DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU : ………………………………….
DESA /KELURAHAN : ………………………………….
KECAMATAN : ………………………………….
TAHUN : ………………………………….

PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DI IMUNISASI BALITA YANG MENDERITA
JUMLAH AKSEPTOR KB
FE TAB (TABLET BESI)

JML.IBU MENYUSUI
IBU HAMIL DIARE
DPT POLIO HEPATITIS B
JML.IBU HAMIL

JML JML BALITA JML YG JML YG JML YG JML YG YANG

DIPERIKSA

BALITA (S) YG MEMILIKI DITIMBANG YG NAIK (N) YG MENDAPAT YG MENDAPAT MENDAPAT

LAIN-LAIN
NO. BULAN BCG CAMPAK KET

KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
KMS (K) (D) VIT.A PMT JUMLAH ORALIT

NOW
MOP

IUD
I II I II III I II III IV I II III

PIL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
136000000
42000000
10750000

1500000

190250000

200000000

-9750000
 Lampiran III-25
JUMLAH PENGUNJUNG /JUMLAH PETUGAS POSYANDU/
JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL

NAMA POSYANDU : ………………………………….

DESA /KELURAHAN : ...........................................
KECAMATAN : ...........................................
TAHUN : ..........................................

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU MEDIS DAN
No. BULAN 0-12 BLN 1-5 TH KADER PLKB PARA MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL KET
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH
 JUMLAH PENGUNJUNG
JUMLAH BA

JUMLAH PENGUNJUNG
BALITA
No. BULAN 0-12 BLN 1-5 TH
BARU LAMA BARU LAMA
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 JANUARI 3 1 32 36 3 2 110 118
2 FEBRUARI 4 3 32 36 4 2 109 117
3 MARET 2 2 32 36 2 2 110 118
4 APPIL 3 4 34 35 3 4 111 119
5 MEI 5 2 36 38 5 1 113 116
6 JUNI 2 2 32 36 2 1 109 117
7 JULI 3 3 32 36 3 1 110 118
8 AGUSTUS 4 2 33 35 4 1 112 119
9 SEPTEMBER 3 2 35 37 3 1 115 121
10 OKTOBER 3 3 31 37 3 1 111 119
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

JUMLAH 32 24 329 361 32 16 1110 1181

Mengetahui :
TP PKK Desa Garumukti
Ketua

Ate Patimah
MLAH PENGUNJUNG /JUMLAH PETUGAS POSYANDU/
JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL

NAMA POSYANDU : ………………………………….

DESA /KELURAHAN : GARUMUKTI
KECAMATAN : PAMULIHAN
TAHUN : 2020

NG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR

IBU MEDIS DAN
KADER PLKB PARA MEDIS
WUS
PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
959 763 51 58 0 35 0 1 1 2
965 764 52 62 0 35 0 1 1 2
976 768 51 58 0 35 0 1 0 2
989 769 48 64 0 35 0 1 1 2
992 771 56 68 0 35 0 1 0 2
999 774 52 62 0 35 0 1 1 2
108 778 51 58 0 45 0 1 0 2
111 782 56 63 0 45 0 1 0 2
114 791 59 61 0 45 0 1 1 2
116 809 58 63 0 45 0 1 1 2

6329 7769 533 617 0 390 0 10 6 26

 JUMLAH BAYI

YANG LAHIR MENINGGAL KET

L P L P
21 22 23 24 25
3 4 0 0
4 5 0 0
2 2 0 0
3 4 0 0
5 6 0 0
2 2 0 0
3 3 0 0
4 2 0 0
3 2 0 0
3 3 0 0

32 33 0 0

Garumukti, Desember 2020

Ketua Pokja IV

Siti Rohmah
POKJA II
JUMLAH KADER

NAMA YANG SUDAH

TUTOR
WILAYAH DILATIH
(DUSUN/

KETERAMPILAN
LINGK/DE KOPERASI
NO. SA/KEL/K JUMLAH

DAMAS PKK
BKB

EC/KAB/K

TPK3PKK
WARGA

LP3PKK
OTA/PRO

KF
YANG
V)
MASIH
3 BUTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
 DATA KEGIATAN PKK
TP.PKK : ……………………………………………..
TAHUN : …………………………………………….

PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB

Bacaan/Perpustakaan
PAKET A PAKET B PAKET C KF

Jumlah Taman
JML.KLP.BELAJA

JML.KLP.BELAJA

JML.KLP.BELAJA

JML KLP.
JUMLAH
WARGA WARGA WARGA WARGA
R

R
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Lampiran III-22

PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
BERKOPERASI
PRA KOPERASI/ KOPERASI
BKB
USAHA BERBADAN
BERSAMA/ HUKUM
JML KLP.SIMULASI
JML.IBU PESERTA

JML.APE (SET)

UP2K KET

JML.PESERTA

JML.ANGG.
JML.KLP.

JML.KLP.
21 22 23 24 25 26 27 28
1990
160
2150

800
160
960
 BUKU KEUANGAN
NOMOR NOMOR JUMLAH
TANGGAL, JUMLAH TANGGAL, SUMBER
NO SUMBER DANA URAIAN BUKTI NO URAIAN BUKTI PENGELUARAN
BULAN,TAHUN PENERIMAAN (Rp.) BULAN,TAHUN DANA
KAS KAS (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH JUMLAH

Pada hari ini ………………………. Tanggal …………….. Bulan ……………… Tahun ………. Buku kas umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :

Sisa Buku Kas Umum …………………………………..

Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. ………………………………………..
b. Sisa Kas/Tunai Rp. ………………………………………..

Garut, tgl…… bulan…….tahun

Mengetahui
Ketua Tim Penggerak PKK …………….. Bendahara

………………………………………………… ………………………………………….
 CARA PENGISIAN BUKU KEUANGAN
KOLOM PENJELASAN
1 Diisi dengan nomor urut penerimaan
2 Diisi dengan tanggal dan tahun penerimaan uang
3 Diisi dengan sumber dana (asal penerimaan uang dari mana)
4 Diisi dengan uraian saldo bulan lalu dan dan untuk apa
5 Diisi dengan nomor bukti surat kas penerimaan
6 Diisi dengan besarnya jumlah uang yang diterima
7 Diisi dengan nomor urut pengeluaran
8 Diisi dengan tanggal bulan dan tahun pengeluaran uang
9 Diisi dengan sumber dana (asal uang yang dikeluarkan dari mana)
10 Diisi dengan penjelasan untuk apa uang tersebut dikeluarkan
11 Diisi dengan nomor bukti kas pengeluaran uang
12 Diisi dengan jumlah/banyaknya uang yang dikeluarkan
penjelasan : semua uang yang masuk maupun pengeluaran harus diketahui oleh Ketua Umum untuk tingkat Pusat dan Ketua untuk tingkat Daerah.
Pengajuan pengeluaran harus dengan persetujuan Ketua Umum atau yang ditunjuk Ketua untuk daerah atau yang ditunjuk
 Lampiran III-21

DATA KEGIATAN PKK

TP.PKK : ………………………………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………………………………

POKJA I
JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
NAMA WILAYAH PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK
NO. (DUSUN/LINGK/DESA POLA KET
/KEL/KEC/KAB/KOTA PKBN PKDRT JML.KLP JML.KLP JML JML JUMLAH KERJA
/PROV) ASUH JUMLAH JUMLAH JUMLAH RUKUN
KEL.
SMULASI ANGGOTA SMULASI ANGGOTA KLP ANGG SIMULASI ANGGOTA BAKTI KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH