DATA UMUM PKK

KECAMATAN : ...............................
KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN : ................

JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP-PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER PKK
SEKRETARIAT KET
NO NAMA KECAMATAN
ANGGOTA
KELURAHA DUSUN/ DASA JUMLA JUMLA TP-PKK
UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DESA LINGKU PKK/RW PKK/RT L P
N NGAN WISMA H KRT H KK L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Kabupaten,......................
Ketua TP PKK

( .......................... )
 DATA UMUM PKK

KECAMATAN : ...............................
KABUPATEN : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH
TAHUN : ................

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER PKK JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
DUSUN/ KET
NO NAMA DESA DASA JUMLAH JUMLAH ANGGOTA TP-PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
LINGKUN PKK/RW PKK/RT L P
GAN WISMA KRT KK
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PKK GAMPONG

Kecamatan,.....................
Ketua TP PKK
 DATA UMUM PKK
GAMPONG :COT MANCANG
KECAMATAN : BLANG BINTANG
KABUPATEN : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH
TAHUN : 2022

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER PKK JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
KET
ANGGOTA TP-PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
NO NAMA DUSUN PKK/ PKK/ DASA JUMLAH JUMLAH
L P
RW RT WISMA KRT KK L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

PKK GAMPONG

Gampong Cot Mancang

Ketua TP PKK

(KUSRIYAWATI )
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : ..............................
TAHUN : .......................
Gampong : ..............................
Kecamatan :..........................................
KAB/KOTA : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH
TAHUN :.....................
JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH BALITA
NO NAMA DUSUN DASA WISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
RW RT HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gampong,........................... 2021
Ketua TP PKK

( ............................... )
 DATA WARGA TP-PKK

DASA WISMA :................................................

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA :...............................................

1, NO REG :................................................

2, NO KTP/NIK :................................................

3, NAMA :................................................

4, JABATAN :................................................

5, JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN

6, TEMPAT LAHIR :................................................

7, TGL.LAHIR / UMUR :.............../.........../........../ UMUR...............TAHUN

8.STATUS PERKAWINAN MENIKAH LAJANG JANDA DUDA

9,STATUS DALAM KELUARGA KEPALA RUMAH TANGGA ANGGOTA KELUARGA

10.AGAMA ISLAM KRESTEN KATOLIK BUDHA

KHONGKUCHU KEPERCAYAAN LAINNYA

11,ALAMAT :...............................................................................................

:...............................................................................................

DESA/KELURAHAN...............................KEC...............................

KAB/KOTA...........................................PROV............................

12,PENDIDIKAN TIDAK TAMAT SD SD/MIN SMP/SEDERAJAT

SMU/SEDERAJAT DIPLOMA SI

S2 S3

13,PEKERJAAN PETANI PEDAGANG SWASTA WIRASWASTA

PNS TNI/POLRI LAINYA

14,AKSEPTOR KB YA TIDAK JENIS AKSEPTOR

15,AKTIF DALAM KEGIATAN POSYANDU YA TIDAK FREKWENSI/VOLUME...................../KALI

16,MENGIKUTI PROGRAM BKB YA TIDAK

17,MEMILIKI TABUNGAN YA TIDAK

18,MENGIKUTIKLP BELAJAR YA TIDAK

JENIS PAKET A PAKET B PAKET C KF

19,MENGIKUTI PAUD/SEJENISNYA YA TIDAK

20, IKUT DALAM KEGIATAN KOPERASI YA TIDAK JENIS KOPERASI