TAHUN : ……………………….
TP PKK DESA / KEL : ……………………….
KECAMATAN : ……………………..
KAB / KOTA : ………………………
PROVINSI : ……………………..
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN
NO ANGGOTA KETERANGAN
/ SEBUTAN LAIN PKK PKK DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KRT KK L P TP. PKK
RW RT WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TP PKK DESA/KELURAHAN
JUMLAH