Lampiran 1a

BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa / Kelurahan : ………………………………………………………………… Kecamatan : ………………………………………………………

Kabupaten / Kota : ………………………………………………………………… Provinsi : ………………………………………………………

JENIS TGL/BLN/THN
NO NAMA JABATAN KELAMIN TEMPAT LAHIR STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
(L/P) LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Digunakan untuk di Setiap Jenjang TP PKK

Status : Lajang, Menikah, Cerai Mati, Cerai Hidup
Kedudukan pada Keanggotaan PKK : Anggota TP PKK/Kader
Pendidikan : Pendidikan terakhir yang pernah diikuti
Nama Lokasi (Desa/Kel; Kec; Kab/Kota; Prov) dapat ditulis di halaman depan buku (cover)
 Lampiran III-9a
BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………. Kecamatan : …………………………………………………………..

Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………………………………. Provinsi : …………………………………………………………..

JENIS
NO NAMA JABATAN KELAMIN TEMPAT LAHIR TGL/BLN/THN LAHIR/UMUR STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Digunakan untuk di Setiap Jenjang TP PKK

Status : Lajang, Menikah, Cerai Mati, Cerai Hidup
Kedudukan pada Keanggotaan PKK : Anggota TP PKK/Kader
Pendidikan : Pendidikan terakhir yang pernah diikuti
Nama Lokasi (Desa/Kel; Kec; Kab/Kota; Prov) dapat ditulis di halaman depan buku (cover)
 Lampiran III-9b
BUKU DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa / Kel. : ………………………………………………………… Kecamatan : …………………………………………………………..

Kab / Kota : ………………………………………………………… Provinsi : …………………………………………………………..

KEDUDUKAN / FUNGSI
NOMOR JENIS
NO REGISTRASI NAMA KELAMIN DALAM TGL/BLN/THN STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
KADER KADER LAHIR/UMUR
TP PKK (L/P) KEANGGOTAAN UMUM KHUSUS
TP PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan untuk di Setiap Jenjang TP PKK

Status : Lajang, Menikah, Cerai Mati, Cerai Hidup
Kedudukan pada Keanggotaan PKK : Anggota TP PKK/Kader
Pendidikan : Pendidikan terakhir yang pernah diikuti
Nama Lokasi (Desa/Kel; Kec; Kab/Kota; Prov) dapat ditulis di halaman depan buku (cover)
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TP PKK

Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………….

Kabupaten / Kota : …………………………………………………………………………………………….

KEDUDUKAN / FUNGSI
NOMOR JENIS
NO REGISTRASI NAMA KELAMIN DALAM TGL/BLN/THN LAHIR/UMUR
TP PKK (L/P) KEANGGOTAAN TP KADER UMUM KADER KHUSUS
PKK
1 2 3 4 5 6 7 8

Digunakan untuk di Setiap Jenjang TP PKK

Status : Lajang, Menikah, Cerai Mati, Cerai Hidup
Kedudukan pada Keanggotaan PKK : Anggota TP PKK/Kader
Pendidikan : Pendidikan terakhir yang pernah diikuti
Nama Lokasi (Desa/Kel; Kec; Kab/Kota; Prov) dapat ditulis di halaman depan buku (cover)
 Lampiran 1b
ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Kecamatan : …………………………………………………………..
Provinsi : …………………………………………………………..

STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET

9 10 11 12 13
 Lampiran III-10
BUKU AGENDA SURAT MASUK / KELUAR

SURAT MASUK SURAT KELUAR

TANGGAL
ASAL SURAT DITERUSKAN NOMOR DAN KODE TANGGAL
NO TERIMA NOMOR SURAT PERIHAL LAMPIRAN NO KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN
SURAT DARI KEPADA SURAT SURAT
SURAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 BUKU AGENDA SURAT MASUK

SURAT MASUK
TANGGAL
NO NOMOR SURAT ASAL SURAT DARI PERIHAL LAMPIRAN DITERUSKAN KEPADA
TERIMA SURAT SURAT

1 2 3 4 5 6 7 8
 Lampiran 2
BUKU AGENDA SURAT KELUAR

SURAT KELUAR

NO NOMOR DAN KODE SURAT TANGGAL SURAT KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN

9 10 11 12 13 14 15
 Lampiran III-11
BUKU KEUANGAN

TANGGAL, NOMOR TANGGAL, NOMOR

JUMLAH PENERIMAAN JUMLAH
NO BULAN, SUMBER DANA URAIAN BUKTI NO BULAN, SUMBER DANA URAIAN BUKTI
(Rp.) PENGELUARAN (Rp.)
TAHUN KAS TAHUN KAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH JUMLAH

Pada hari ini ……………………………………………. Tanggal ……………… bulan …………………………………………….. Tahun ……………………. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :
Sisa Buku Kas Umum : …………………………………………………………………………..
Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. …………………………………………………….
b. Sisa Kas Tunai Rp. …………………………………………………….
TOTAL Rp. …………………………………………………….

Mengetahui ………………………………………. , ………………………………………….. 20 ………….

Ketua Umum / Ketua Bendahara

…………………………………………………… …………………………………………………
 BUKU KEUANGAN

TANGGAL, NOMOR JUMLAH PENERIMAAN

NO SUMBER DANA URAIAN NO
BULAN, TAHUN BUKTI KAS (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH

Pada hari ini ……………………………………………. Tanggal ……………… bulan …………………………………………….. Tahun ……………………. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :
Sisa Buku Kas Umum : ……………………………………………………………
Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. …………………………………………………….
b. Sisa Kas Tunai Rp. …………………………………………………….
TOTAL Rp. …………………………………………………….

Mengetahui
Ketua Umum / Ketua

……………………………………………………
 Lampiran 3

TANGGAL, NOMOR JUMLAH PENGELUARAN

SUMBER DANA URAIAN
BULAN, TAHUN BUKTI KAS (Rp.)

8 9 10 11 12

JUMLAH

daan sebagai berikut :

…………………………………………………………………, …………………………………………………. 20 ………..

Bendahara

…………………………………………………
 lampiran 4
BUKU NOTULEN RAPAT

Jenis Rapat : …………………………………………….. Rapat dimulai jam : ………………………….

Hari, Tgl : ……………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pimp. Rapat : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jmlh Undangan : …………………………… Jumlah yg Hadir : ………………………….
Susunan Acara : 1. …………………………………………………………. Jumlah yg Tdk Hadir : ………………………….
: 2. ………………………………………………………….
: 3. ………………………………………………………….

Uraian jalannya rapat/pertemuan :

Kesimpulan rapat :

Rapat selesai jam : ………………………….

Pimpinan Rapat, Notulen Rapat,

…………………………….. ……………………………..
 lampiran 4
BUKU NOTULEN RAPAT
Jenis Rapat : …………………………………………….. Rapat dimulai jam : ………………………….
Hari, Tgl : ……………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pimp. Rapat : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jmlh Und. : …………………………… Jumlah yg Hadir : ………………………….
Susunan Acara : 1. …………………………………………………………. Jumlah yg Tdk Hadir : ………………………….
: 2. ………………………………………………………….
: 3. ………………………………………………………….
Uraian jalannya rapat/pertemuan :

Kesimpulan rapat :

Pimpinan Rapat, Notulen Rapat,

…………………………….. ……………………………..
 lampiran III-12
BUKU INVENTARIS

TANGGAL
NO NAMA BARANG ASAL BARANG JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN KONDISI BARANG KETERANGAN
PENERIMAAN/PEMBELIAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui ………………………………, ………………………… 20 ……….

Ketua Umum / Ketua Sekretaris

…………………………………… ……………………………………
 lampiran 5
BUKU INVENTARIS

TANGGAL TEMPAT
NO NAMA BARANG ASAL BARANG JUMLAH KONDISI BARANG KETERANGAN
PENERIMAAN/PEMBELIAN PENYIMPANAN

1 2 3 4 5 6 7 8
………………………………………………… , ………………………… 20 ……….
 lampiran III-13
BUKU KEGIATAN

KEGIATAN TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7
 lampiran 6
BUKU KEGIATAN

KEGIATAN TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7